Donatieformulier

Ik word vriend. Ik machtig* de Stichting Hartsvrienden om tot wederopzegging het volgende bedrag van mijn bankrekening af te schrijven. Uw gegevens worden niet aan derden verstrekt.

Donatieformulier Stichting Hartsvrienden

Bankrekening (IBAN)*
Voer a.u.b. uw rekeningnummer in

Donatie

Kies s.v.p. een donatie of vul een bedrag in een van onderstaande velden in.

Anders per maand, te weten
Invalid Input

Anders per jaar, te weten
Invalid Input

* U kunt op elk gewenst moment uw machtiging weer intrekken.
Extra informatie

Invalid Input

Schenken en nalaten

Invalid Input

Sponsoring

Invalid Input

Naam organisatie
Invalid Input

Achternaam*
Voer uw achternaam in

Voorletter(s)*
Voer a.u.b. uw voorletter(s) in

Aanhef*
Invalid Input

Straatnaam en huisnummer*
Voer s.v.p. de straatnaam en het huisnummer in

Postcode*
Voer een geldige postcode in

Woonplaats*
Voer s.v.p. uw woonplaats in

Emailadres*
Geen geldig email-adres.

Telefoonnummer*
Voer uw telefoonnummer in

Vink de checkbox aan
Vink a.u.b. de bovenstaande checkbox aan

Verstuur