Dikke benen: wanneer denkt u aan het hart?

Een patiënt van 68 jaar komt op het spreekuur met sinds enkele weken dikke, gezwollen enkels. “Vocht vasthouden”, zegt hij zelf. Perifeer oedeem is een van de meest voorkomende klachten in de huisartsenpraktijk en de differentiaaldiagnose is breed. Toch is de vraag die er in de spreekkamer eigenlijk toe doet vaak simpel: moet ik hier aan het hart denken, of niet? Dit stuk geeft u een praktische leidraad om die vraag snel en betrouwbaar te beantwoorden, en wanneer verwijzing zinvol is.

Differentiaaldiagnose in het kort

Oedeem aan de benen berust in de meerderheid van de gevallen niet op hartfalen. Veneuze insufficiëntie is verreweg de meest voorkomende oorzaak, gevolgd door medicatiebijwerkingen (calciumantagonisten, NSAID's, corticosteroïden), lymfatische oorzaken en - minder vaak - renale of hepatische origine door hypoalbuminemie. Tabel 1 geeft de belangrijkste onderscheidende kenmerken weer.

Praktische aanknopingspunten voor cardiaal oedeem

Vier elementen helpen u in de spreekkamer om cardiaal oedeem waarschijnlijker of onwaarschijnlijker te maken:

• Anamnese: is het oedeem symmetrisch, acuut ontstaan en gepaard met dyspneu d'effort, orthopneu, paroxysmale nachtelijke dyspneu of onverklaarde gewichtstoename? Is er een cardiale voorgeschiedenis (eerder infarct, kleplijden, atriumfibrilleren)?
• Lichamelijk onderzoek: let op pitting oedeem, verhoogde centraal veneuze druk (halsvenen), crepitaties basaal over de longen en hepatomegalie of hepatojugulaire reflux.
• NT-proBNP: bij twijfel is dit de meest waardevolle eerstelijnstest, vooral om hartfalen uit te sluiten (hoge negatief voorspellende waarde). In de niet-acute setting geldt als praktische leidraad: < 125 pg/ml bij patiënten < 75 jaar en < 450 pg/ml bij patiënten ≥ 75 jaar maakt hartfalen onwaarschijnlijk. Waarden daarboven rechtvaardigen nadere evaluatie of verwijzing. Let op fysiologisch hogere waarden bij hogere leeftijd, atriumfibrilleren en nierfunctiestoornis, en lagere waarden bij obesitas: interpreteer altijd in de klinische context.
• ECG: een volledig normaal ECG maakt hartfalen minder waarschijnlijk, maar sluit het niet uit; gebruik het als aanvullend argument, niet als losstaande test.

Geen van deze elementen is op zichzelf doorslaggevend. De combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en een laag NT-proBNP maakt hartfalen echter in de praktijk zeer onwaarschijnlijk, en voorkomt onnodige verwijzing of diagnostiek. Figuur 1 vat dit stappenplan samen.

Beleid en verwijscriteria

Bij een laag NT-proBNP en afwezigheid van alarmsymptomen kan de huisarts het beleid zelf voortzetten: evalueer medicatie als mogelijke oorzaak, geef leefstijladvies (beweging, been hoog leggen, steunkousen bij veneuze insufficiëntie) en vervolg het beloop.

Verwijzing naar de cardioloog is aangewezen bij:

• Verhoogd NT-proBNP in combinatie met klinische verdenking op hartfalen
• Nieuw ontstaan oedeem met dyspneu, orthopneu of verminderde inspanningstolerantie
• Bekende cardiale voorgeschiedenis met verslechtering van klachten
• Onvoldoende verbetering ondanks adequate behandeling van een vermoedelijk niet-cardiale oorzaak

Bij twijfel kan laagdrempelig telefonisch worden overlegd of een meedenkadvies worden aangevraagd via zorgdomein; dat voorkomt zowel onder- als overdiagnostiek.

Een veelgestelde vraag is of een proefbehandeling met een lisdiureticum (furosemide) zinvol is bij onduidelijk oedeem. Dat raden wij af zolang de oorzaak niet is vastgesteld: het effect van diuretica is aspecifiek (ook veneus of medicamenteus oedeem reageert er vaak (deels) op) waardoor een proefbehandeling geen onderscheidend vermogen heeft, terwijl het risico’s met zich meebrengt (elektrolytstoornissen, nierfunctieverslechtering, maskering van de onderliggende diagnose). Stel eerst de werkdiagnose vast, desnoods met NT-proBNP of verwijzing, en start diuretica pas gericht bij bevestigd hartfalen. Bij veneuze insufficiëntie is compressietherapie de aangewezen eerste stap, niet een diureticum.

Leerpunten

• Oedeem is een aspecifiek symptoom: in de meeste gevallen berust het niet op hartfalen, maar op veneuze insufficiëntie of medicatie.
• Symmetrisch, pitting oedeem met dyspneu of orthopneu vergroot de kans op een cardiale oorzaak aanzienlijk.
• NT-proBNP heeft vooral waarde om hartfalen uit te sluiten, minder om het te bevestigen.
• Beoordeel altijd de halsvenen en ausculteer de longen: dit blijft essentieel naast biomarkers.
• Twijfel over de origine van oedeem? Overleg laagdrempelig of verwijs voor verdere diagnostiek.

Tot slot

Bij twijfel over de cardiale origine van oedeem denkt HartKliniek graag met u mee. Via ons zorgdomein meedenkadvies kunt u snel overleggen of, indien nodig, uw patiënt laagdrempelig laten beoordelen, zo voorkomen we samen onnodige diagnostiek en onnodige ongerustheid bij uw patiënt.