Medicatie of leefstijl: een keuzehulp op basis van het lipidenprofiel

Hart- en vaatziekten (HVZ) zijn een multifactoriële ziekte, waarbij tientallen meer en minder beïnvloedbare risicofactoren een rol spelen, maar ook de wens van de patiënt altijd meegenomen dient te worden. Zo zijn er mensen die bijvoorbeeld heel graag al het mogelijke, waaronder medicatie innemen, doen om hun risico op HVZ te verminderen: zogenaamde ‘maximizers’. Maar zijn er ook mensen die het tegenovergestelde willen, liefst zo min mogelijk: de zogenaamde ‘minimizers.’ Hoe hier in de praktijk mee om te gaan?

De NHG-standaard ‘cardiovasculair risicomanagement’ (1) stelt dat het cardiovasculair risicoprofiel heel goed kan worden vastgesteld op basis van een anamnese, lichamelijk onderzoek en een basaal laboratoriumonderzoek. Binnen de anamnese zijn leeftijd, geslacht, roken, voeding, psychosociale risicofactoren, alcoholgebruik en lichamelijke activiteit onderwerpen van aandacht. De familie-anamnese is weliswaar geen onafhankelijke risicofactor, maar dient te worden uitgevraagd. In een minderheid van de gevallen (<10%) zijn hart- en vaatziekten (HVZ) namelijk genetisch, veel vaker is het een andere familiaire ‘aandoening’ (sociaal-economische status, middelengebruik, voedings- of beweegpatroon). Bij het lichamelijk onderzoek komen bloeddruk en BMI, aangevuld met middelomtrek aan bod. Ten slotte kunnen met laboratoriumonderzoek de lipiden (LDL-cholesterol, HDL-cholesterol en triglyceriden), glucose, serumcreatinine, en daarmee GFR, en albumine-creatinineratio (ACR) in urine worden bepaald.

Is er bij een patiënt reeds sprake van pre-existente HVZ (d.w.z. een eerder event), diabetes mellitus, chronische nierschade (GFR < 60 en/of ACR>30 ), een sterk verhoogde bloeddruk (>180 mmHg systolisch) of bekende familiaire hypercholesterolemie dan is er met uitzondering van patiënten met goed gecontroleerde, relatief kort bestaande (<10 jaar) diabetes, in afwezigheid van eindorgaanschade en/of andere cardiovasculaire risicofactoren al sprake van een hoog tot zeer hoog cardiovasculair risico. Ook personen boven de 80 jaar hebben (op basis van hun leeftijd) direct een ‘hoog risico.’

Bij patiënten zonder genoemde hoog-risicofactoren wordt het risico op HVZ geschat met behulp van de zogenaamde SCORE2 (bij mensen van 40-70 jaar) of met de SCORE2-OP (bij Oudere Personen van 70-80 jaar) tabellen. Voor verschillende regio’s ter wereld worden verschillende SCORE-tabellen gebruikt, waarbij Nederland tot de Europese regio’s behoort met een laag risico op HVZ. Komt iemand recent uit een ander land, dan dient een bijbehorende (naar regio van origine) tabel te worden gekozen. Wat betreft de beïnvloedbare risicofactoren bepalen rookstatus, bloeddruk en non-HDL cholesterol het cardiovasculaire risico in de SCORE-tabellen. De individuele vakjes in de SCORE-tabellen geven een (percentuele) schatting van het gecombineerde tienjaarsrisico op een al dan niet fataal cardiovasculair event. Hierbij geldt (zie ook Tabel 1) dat bij een laag risico over het algemeen (nog) niet medicamenteus behandeld hoeft te worden.

Bij een matig verhoogd risico geldt eveneens dat medicamenteuze therapie doorgaans niet is aangewezen, met eventuele uitzondering van jongere patiënten, vanwege hun lifetimerisico (door langduriger blootstelling). Bij hoogrisico patiënten dient medicamenteuze behandeling overwogen te worden. Bij de eerdergenoemde zeer hoogrisico patiënten is er (vrijwel) altijd reden tot medicamenteuze behandeling.

Tot zover een beknopte samenvatting van de NHG. Dan de praktijk. Zoals ook de NHG heel duidelijk vermeldt zal de keuze voor het al dan niet doorvoeren van bepaalde interventies afhangen van de mate waarin effect van leefstijlveranderingen te verwachten is, de verwachte winst van medicamenteuze behandeling en persoonlijke voorkeuren van de patiënt. Er zijn immers zogenaamde minimizers, maximizers en mensen met een (al dan niet bewust) ongezonde en gezonde leefstijl (zie Tabel 2). Over zowel leefstijl als medicatie zegt de NHG dat er geen absolute grens voor het risico op HVZ is, waarboven leefstijladvies en/of medicamenteuze behandeling sowieso moet plaatsvinden en er is evenmin een risicodrempel waaronder leefstijladvies danwel medicamenteuze behandeling zonder meer niet aangewezen is. Tot slot moge duidelijk zijn dat medicatie een ongezonde leefstijl niet kan compenseren.

In Nederland zijn huisartsen de voortrekkers bij het opsporen van personen met een verhoogd risico op HVZ, en bij het bepalen of deze in aanmerking komen voor interventies. Of een patiënt daarvoor in aanmerking komt, hangt bovendien niet alleen af van het risico uit de SCORE-tabel en/of het invullen van de website U-prevent. Er zijn verscheidene bijkomende risicofactoren die moeten worden meegenomen. Zo is een familie-anamnese niet altijd van belang, maar in zo’n 10% van de gevallen toch wel. Indien er in een familie evident premature atherosclerose is, zonder dat er sprake is van aanwijsbare risicofactoren, dan kan inventarisatie van bijkomende genetisch bepaalde risicofactoren worden overwogen, zoals het Lp(a), een uiterst atherogene fractie van het LDL-c. Verder verhogen onderliggende inflammatoire aandoeningen, zoals auto-immuunziekten (o.a. reuma, Bechterev, psoriasis, etc), evenals HIV en kanker het risico op HVZ. Ook psychiatrische aandoeningen en chronische stress verhogen het risico, evenals luchtvervuiling en het voedingspatroon.

Tot slot is metabole dysfunctie de op dit moment meest prevalente risicofactor, met obesitas als fundamenteel probleem. Ter illustratie van dit probleem: meer dan de helft van de Nederlanders heeft overgewicht, rond een derde leververvetting (bij mensen met obesitas is dit maar liefst 60%), ongeveer 15% heeft obesitas (BMI>30), tegen de 10% heeft prediabetes en zo’n 5% diabetes mellitus. Hoewel het percentage prediabetes en leververvetting niet zo hoog is als het percentage mensen met overgewicht schatten experts in dat desalniettemin de helft van de Nederlanders metabool ongezond is, d.w.z. dat er kenmerken zijn van het zogenaamde metabole syndroom (Tabel 3). Grote meta-analyses laten zien dat het metabool syndroom een belangrijke risicofactor is voor HVZ, met een gemiddeld 80% toegenomen risico op events (2), een waarde die overeenkomt met het toegenomen risico door roken, hypertensie of hypercholesterolemie (LDL-c).

De diagnose metabool syndroom kan met behulp van vijf criteria worden gesteld, waarbij voor het vaststellen ervan tenminste drie van de vijf criteria aanwezig moeten zijn, hoewel er bij aanwezigheid van slechts één of twee criteria natuurlijk al wel een hoger risico aanwezig is. Deze vijf criteria betreffen:

In Nederland voldoet naar schatting meer dan 10% van de vrouwen en bijna 20% van de mannen aan de criteria voor het metabool syndroom. Hoewel het non-HDL, wat in de huidige richtlijnen van zowel NHG als NVVC/ESC gebruikt wordt, zowel LDL-c als triglyceriden omvat, is het nuttig om beide waarden ook individueel te (blijven) bekijken. In de praktijk is de invloed van leefstijlverandering op het LDL-c namelijk relatief gering. Door minder verzadigd vet te eten zal het LDL-c gemiddeld 20% dalen, tenminste bij mensen die nog ruime hoeveelheden verzadigd vet eten.

Cholesterolverlagers zijn voor een hoog LDL-c dan ook vaak het middel van (uiteindelijke) keuze. Triglyceriden (en ook HDL-c) zijn juist zeer goed te beïnvloeden met leefstijlveranderingen zoals afvallen, minder eten, minder suikers, minder koolhydraten en minder alcohol. Concluderend kan de huisarts het HVZ-risico enkel op basis van een anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek al heel erg goed inschatten. Bij HartKliniek werken cardiologen met als aandachtsgebied preventie, die gespecialiseerd zijn in het inschatten van het daadwerkelijke risico en het geven van zowel leefstijl en medicatieadvies. Bovendien kan de cardioloog aanvullend onderzoek doen om de kans op HVZ (de zogenaamde ‘pre-test likelihood of obstructive CAD’) naar boven of beneden bij te stellen met non-invasieve beeldvorming zoals een coronaire CT-scan of een stress-echocardiografie.