Aortaklepstenose

Waar letten cardiologen op als een aortaklep in verband met stenose gecontroleerd moet worden?

De belangrijkste vraag voor de cardioloog is of er een ernstige aortaklepstenose bestaat of niet, en of de klachten van de patiënt terug te voeren zijn op deze aandoening of dat er andere oorzaken meespelen. Als de stenose ernstig is, is vervanging aangewezen. Vroeger betekende dat altijd een openhartoperatie. In de laatste jaren is met een klepingreep via katheterisatie door de arteriële vaten of de aorta (TAVI, Transcatheter Aortic Valve Implantation) een alternatieve methode gevonden.

Volgens de richtlijnen is een aortaklepstenose ernstig indien het effectieve klepoppervlakte tijdens opening (effective aortic valve area, AVAeff) <0.6cm2/m2 lichaamsoppervlakte is en de gemiddelde gradiënt over de klep (mean gradient) > 39mmHg bedraagt.

Bij een kleiner klepoppervlakte is het vaak niet meer mogelijk om bij matige inspanning voldoende bloedvolume naar de aorta te pompen door de hoge mechanische weerstand. De druk in de linker kamer (voor de vernauwde klep) wordt hoger en hoger. De linker kamer probeert meer druk uit te oefenen om het bloed eruit te pompen, de linker kamerwanden worden dikker (concentrische linker ventrikelhypertrofie), waardoor de druk in de linker kamer nog verder stijgt. Uiteindelijk stijgt hierdoor ook de druk in de linker boezem en de longvaten (pulmonale hypertensie). Door de verhoogde pulmonale druk op basis van het linkszijdige klepprobleem (aortaklepstenose) ontstaan klinische tekenen van hartfalen zoals bijvoorbeeld pleuravocht. Indien het “mechanische” klepprobleem niet wordt opgelost, gaat door de hoge pulmonale druk uiteindelijk ook de rechter kamer falen.

Patiënten kunnen door een ernstige klepstenose niet alleen kortademig worden, ze kunnen ook last hebben van duizelingen of zelf flauwvallen. Ook de inspanningscapaciteit wordt minder en de conditie gaat achteruit. Het klinische beloop van een onbehandelde aortaklepstenose kenmerkt zich door kortademigheid, syncope, hartfalen, ventriculaire ritmestoornissen en uiteindelijk de dood.

Hoe wordt de ernst van de stenose cq. de oppervlakte van de klepopening berekend?

Hiervoor wordt eerst de diameter van de linker ventrikel uitstroombaan net voor de klep (LVOT, left ventricular outflow tract) gemeten en hieruit wordt de oppervlakte vóór de klep berekend. De bloedstroom (flow) over deze oppervlakte wordt in verhouding gebracht tot de flow over de klep. De berekende klepoppervlakte wordt vervolgens gerelateerd aan de lichaamsoppervlakte van de patiënt. Deze berekening geeft meestal een duidelijk beeld of er een functionele ernstige stenose van de klep bestaat.

Voor deze meting wordt meestal gebruik gemaakt van transthoracale echocardiografie. Een optimale meting van de LVOT-diameter is cruciaal omdat een verschil van 1 mm een variatie van 10 % kan betekenen. Helaas is soms de visualisering niet optimaal, andere parameters kunnen dan helpen. Zo is de maximale snelheid over de klep (transvalvulaire peak velocity > 4 m/sec) eveneens een aanwijzing voor een ernstige klepstenose. Tevens kan in de echocardiografische korte as opname soms een planimetrie verricht worden. Ook 3 D echo-opnames kunnen de stenose en oorzaak hiervan verduidelijken. De metingen worden dus meestal verricht met transthoracale echocardiografie (TTE). Soms is echter echocardiografie via de slokdarm (transoesophageale echocardiografie, TEE) noodzakelijk. Dit is bijvoorbeeld het geval als de klep transthoracaal niet voldoende gevisualiseerd kan worden, als er transthoracaal geen optimale meting van de LVOT diameter mogelijk is, als reparatie wordt overwogen of indien meer informatie over de omliggende structuren (aorta) moet worden verzameld. Als dat nog steeds niet voldoende inzichten oplevert kan ook een CT-scan worden verricht om de mate van verkalking van de aortaklep of de oppervlakte van de klep te bepalen.

Op het eerste gezicht lijkt de diagnose ernstige aortaklepstenose met echocardiografie relatief makkelijk te stellen, maar soms zijn er diverse problemen die het moeilijker maken om de benodigde metingen uit te voeren. Zo kan bij een slecht pompende linker kamer de bloedstroomsnelheid en ook de klepopening verminderd zijn (low-flow condities) hetgeen kan leiden tot onderschatting of soms (bij planimetrie) ook op overschatting van de opening of gradiënt. Daarom is het belangrijk om de pompfunctie van de linker kamer mede te bepalen. In dergelijke gevallen kan een low-dose dobutamine stress echo helpen om de situatie te verduidelijken. Een stenose van de aorta direct voor of na de klep (sub – of supravalvulair) kan eveneens invloed op de gemeten gradiënt hebben. Voor de behandeling van deze problemen gelden andere richtlijnen. Bij een onregelmatig hartritme door ventriculaire of atriale extrasystolen of bij atriumfibrilleren worden er bij elke slag verschillende flowsnelheden gemeten. Het advies is om in dergelijke gevallen bij 5 achtereenvolgende slagen de flowsnelheid te meten en hiervan het gemiddelde te nemen.

Tijdens hyperdynamische situaties (bijkomende ernstige aortaklepinsufficiëntie, anemie, hyperthyreoïdie, etc.) kan een stenose juist overschat worden. Daarom kan bij de beoordeling van de aortaklepstenose recente bloedonderzoek (Hb, ijzerstatus, nierfunctie, schildklierfunctie) belangrijke informatie opleveren.

Ook kan een ernstige calcificatie van de klep de berekening moeilijker maken, een planimetrie is dan vaak geen optie. Voor planning van een eventuele ingreep (TAVI of operatie) is het belangrijk om te weten hoe gecalcificeerd de klep en de omgevende structuren zijn, omdat ernstige calcificaties het risico van de ingreep kunnen vergroten.

Daarnaast hebben andere factoren bij het plannen van een ingreep ook aandacht nodig. Bestaan er bijkomend afwijkingen van de aorta of andere klepproblematiek? Zijn er al aanwijzingen voor hartfalen? Zijn er tekenen van ischemie of bijkomende coronaire problematiek? Zijn er geleidingsstoornissen en bestaat er een verhoogde kans op een AV blok postoperatief, hetgeen belangrijke informatie kan zijn in de keuze van het type ingreep of het type klep dat gebruikt wordt om de zieke klep te vervangen. De hoeveelheid aan noodzakelijke informatie maakt de diagnostiek complex maar ook interessant.

Last, but not least is het van belang om met snelle progressie van de achteruitgang van de klepoppervlakte rekening te houden. Het optimale tijdstip om te opereren is een ernstige aortaklepstenose, waarbij nog weinig secundaire afwijkingen en geen aanwijzingen voor dreigende decompensatie bestaan. Daarom adviseren wij cardiologen om patiënten met een aortaklepstenose jaarlijks echocardiografisch te laten controleren. Afhankelijk van de progressie van het kleplijden kan het advies voor controle tussen 6 maanden en 24 maanden variëren.

Indien alle parameters zijn verzameld wordt, in samenspraak met de patiënt, besloten of wordt gekozen voor een ingreep, en zo ja, welk type ingreep de voorkeur heeft om de klep te vervangen: operatie, dan wel transcatheter aortaklep implantatie (TAVI). Waar de TAVI voorheen alleen werd toegepast bij hoog risico of inoperabele patiënten, zien we de laatste jaren dat in toenemende mate ook patiënten met een lager risico voor deze ingreep in aanmerking komen.

Heeft u inhoudelijke vragen aangaande het onderwerp van deze nieuwsbrief? Stuurt u dan gerust een email naar communicatie@hartkliniek.com.