Atriumfibrilleren in de tijd van single lead ECG’s van wearables (smartwatch)

Recent was er een nieuwsbericht met de oproep van Joan Meeder, voorzitter van de NVVC, om bij ouderen eerder en meer hartfilmpjes te maken om hartritmestoornissen zoals atriumfibrilleren vast te leggen. Atriumfibrilleren geeft een vijf keer grotere kans op een beroerte (CVA) of TIA, terwijl het risico op een beroerte door behandeling met bloedverdunners drastisch te verlagen is. Daarnaast is het mogelijk om de ziektelast van het atriumfibrilleren met medicamenteuze therapie en eventuele invasieve therapie (zoals een pulmonaalvene isolatie) in veel gevallen te verlagen. Genoeg reden om te screenen toch?

De prevalentie van atriumfibrilleren bij mensen boven de 75 jaar oud is groter dan 10 %. Ook heeft deze oudere groep een relatief hoog risico op CVA’s en TIA’s. Gezien de goede behandelmogelijkheden en de te behalen gezondheidswinst is het screenen van ouderen op atriumfibrilleren zinvol om te doen. Wel betreft dit een logistieke uitdaging aangezien er in 2018 circa 1,4 miljoen 75-plussers waren. De verwachting is dat er in 2030 meer dan 2 miljoen 75-plussers zijn. Gaan de huisartsen in Nederland deze mensen allemaal uitnodigen op het spreekuur voor een ECG? Gaan de cardiologie poli’s met de bestaande wachtrijen iedereen screenen? En dan is er nog de vraag wat de waarde is van een ECG bij paroxysmaal atriumfibrilleren, als de observatietijd van een rust ECG maar 10 seconden bedraagt en iemand op dat moment een sinusritme heeft?

In deze bovengenoemde vraagstukken voorzie ik een toenemende rol van de health gadgets in de dagelijkse praktijk. Veel mensen zijn bewust van hun gezondheid en zijn bereid om daar in te investeren. Op het spreekuur zie ik veel mensen met smartwatches van bijvoorbeeld Apple en Samsung met een single lead ECG functie, die vergelijkbare ritmestroken genereert als de Kardia Mobile ECG monitor. Doordat deze apparaten 1 kanaals ECG’s (ritmestroken) kunnen maken, kan je overal en altijd het hartritme vastleggen. Dit maakt de pakkans van de hartritmestoornissen een stuk groter dan alleen een ECG bij de huisarts, op de poli cardiologie of in het ziekenhuis. Daarnaast kunnen de ritmestroken makkelijk via de e-mail naar zorgverleners worden gestuurd. HartKliniek speelt hier bijvoorbeeld op in door bij patiënten met hartkloppingen een ECG monitor (de Kardia 6L) gedurende 1 maand uit te lenen. Dit vergroot de pakkans van eventuele hartritmestoornissen ten opzichte van alleen het rust ECG of een 24-72 uurs Holter analyse.

Maar hoe goed functioneren deze single lead ECG apparaten? Een zoektocht op Pubmed levert meerdere onderzoeken die deze vraag kunnen beantwoorden. De populaties die onderzocht zijn betreffen klinische patiënten rondom hartoperaties die tegelijk telemetrisch bewaakt werden, patiënten met paroxysmaal atriumfibrilleren in afwachting van een electrocardioversie of patiënten met een geïmplanteerde looprecorder (ILR). De uitslagen van deze onderzoeken zijn indrukwekkend. De sensitiviteit van een single lead ECG voor de detectie van atriumfibrilleren ligt tussen de 93 en 96 % en de specificiteit ligt tussen de 84 en 100 %. De positief en negatief voorspellende waarde wordt in één onderzoek benoemt voor de Kardia Mobile en deze is respectievelijk 77 % en 99.2 %. De hoge negatief voorspellende waarde is in de praktijk erg belangrijk. Als het apparaat zegt dat er sprake is van sinusritme, dan kan je erop vertrouwen dat er echt sprake is van sinusritme. De lagere negatief voorspellende waarde is waarschijnlijk een gevolg van de strenge criteria die zijn opgesteld uit angst om diagnosen van atriumfibrilleren te missen. Gezien de producten die gebruikt worden op de Amerikaanse markt, zou het missen van episoden van atriumfibrilleren (met bijvoorbeeld een CVA tot gevolg) kunnen leiden tot hoge kosten voor Apple of Samsung. Een belangrijk vergelijkend onderzoek naar het ontdekken van atriumfibrilleren met intermitterende korte registraties van 30 sec met single lead ECG apparaten versus af en toe een screenend 12-kanaals ECG op de poli, levert 4 keer meer diagnosen van atriumfibrilleren op die anders gemist of later ontdekt zouden worden.

Toch zijn er ook enkele zaken aan te merken op deze single lead ECG apparaten. In de eerste plaats is de apparatuur erg gevoelig voor beweging, wat kan leiden tot hinderlijke artefacten. Meestal interpreteert de software de ritmestrook dan als ‘onbeslist’ of ‘inconclusive’. De smartwatches van Samsung en Apple maken gebruik van 2 electroden. Eén electrode is de achterzijde van het horloge en de andere electrode is de ‘kroon’ of een zijknop van het horloge, waarmee afleiding I van een normaal ECG wordt gevisualiseerd. Het bewegen van spieren in de schouders, armen of vingers zal leiden tot artefacten. De software past tijdens het maken van het ECG wel filters toe, maar de eerste 3-5 seconden zijn soms moeilijk te beoordelen. Verder wordt er vanwege de strenge criteria meermaals ten onrechte atriumfibrilleren gerapporteerd. Vaak is dit een gevolg van bewegingsartefacten, premature atriale complexen of premature ventriculaire complexen. Tot slot zijn er meer ritmestoornissen mogelijk dan alleen atriumfibrilleren, die wel geregistreerd maar niet geclassificeerd worden. Eén voorbeeld uit mijn praktijk is van een 50-jarige man, met in de voorgeschiedenis een doorgemaakt myocard infarct, die een sustained ventrikeltachycardie had vastgelegd gedurende 50 minuten. Deze ritmestrook zag ik een half jaar na het event bij de jaarlijkse controle. Inmiddels heeft hij een VT-ablatie ondergaan en sindsdien is hij vrij van hartritmestoornissen.

De rol van de smartwatches met ECG functie is nu al niet meer weg te denken in de dagelijkse praktijk. De verwachting is dan ook dat we in de toekomst steeds meer informatie zullen halen uit health gadgets en deze informatie levert volgens sommige studies al meer op dan de screenende ECG’s. En wellicht dat de ECG-technologie in de toekomst ook in andere apparaten (smartphones, bloeddrukmeters etc) beschikbaar zal worden, zodat nog meer ECG data naar de dokter toekomt.

Hieronder zijn enkele voorbeelden uit de praktijk: