Cardio-oncologie: hart- en vaatziekten na kanker

Wat is cardio-oncologie?

Cardio-oncologie is een relatief jong deelspecialisme op het snijvlak van de cardiologie en de oncologie. Het richt zich op de preventie, vroege herkenning en behandeling van hart- en vaatziekten bij patiënten met kanker en bij ex-kankerpatiënten. Hiervoor werkt de cardioloog nauw samen met de oncoloog, radiotherapeut, hematoloog en de huisarts. Cardio-oncologie is de afgelopen jaren steeds relevanter geworden, vooral omdat de overleving na kanker flink is gestegen. Hierdoor krijgen patiënten op de lange termijn te maken met de bijwerkingen van hun behandeling, waarbij hart- en vaatziekten op de voorgrond treden als oorzaak voor morbiditeit en mortaliteit.

Verder is er in toenemende mate aandacht voor dit probleem en bestaat er sinds 2022 een Europese richtlijn over cardio-oncologische problematiek. Ook in Nederland zijn er steeds meer ziekenhuizen waar gespecialiseerde cardio-oncologische zorg wordt gegeven. Hierbij ligt het focus op het behandelen van bestaande cardiovasculaire ziekten voor de chemotherapie, het screenen op acute cardiotoxiciteit en het tijdig behandelen hiervan, en de screening op en behandeling van specifieke lange termijn effecten van chemotherapie en radiotherapie.

Hoe groot is dit risico?

Studies laten zien dat tot 30% van de overlevenden van kanker op de korte of lange termijn te maken krijgt met hart- en vaatziekten, afhankelijk van het soort behandeling. Soms betreft het vroege bijwerkingen, die zich al tijdens de behandeling manifesteren (zoals hartfalen, ritmestoornissen of pericarditis), maar meestal ontstaan de klachten pas jaren tot zelfs decennia na de therapie.

Het risico op hart- en vaatziekten is bij ex-kankerpatiënten 2 tot 10 keer zo groot als bij de algemene populatie, waarbij de risicoverhoging mede afhangt van de aard van de behandeling, de toegediende cumulatieve dosis chemotherapie (anthracyclines zoals wordt gegeven bij lymfomen, leukemie en borstkanker), het ondergaan van radiotherapie (linkszijdige bestraling bij borstkanker zoals werd verricht voor het jaar 2000 en mantelveldbestraling bij lymfomen) én de aanwezigheid van traditionele risicofactoren (zoals diabetes, hypertensie, roken en hypercholesterolemie).

Het risico is hoger dan enkel de bovenstaande factoren waarbij het duidelijk is dat kanker en cardiovasculaire ziekten zowel epidemiologisch als mechanistisch een sterke overlap hebben, waarbij kankerpatiënten een verhoogd risico lopen op hart- en vaatziekten én patiënten met bekend cardiovasculaire ziekten een hogere incidentie van kanker hebben.

Welke ziektebeelden zien we?

De spectrum van cardio-oncologische ziektebeelden is breed. Hiervoor zijn met name de volgende te benoemen:

• Hartfalen: vooral anthracyclines (zoals doxorubicine) en HER2-remmers (zoals trastuzumab) staan erom bekend de pompfunctie te beschadigen.
• Coronaire hartziekte: radiotherapie op de borstkas, met name bij ziekte van Hodgkin of borstkanker, kan de kransslagaders beschadigen en zo het risico op atherosclerose verhogen.
• Aritmieën: ritmestoornissen, meestal boezemfibrilleren, maar ook geleidingsstoornissen, kunnen optreden, al dan niet als bijwerking van medicatie.
• Hypertensie: de tyrosinekinaseremmers, met name de VEGF-remmers (zoals sunitinib en axitinib), veroorzaken frequently een stijging van de bloeddruk.
• Trombo-embolie: patiënten met kanker hebben een verhoogde stollingsneiging, wat de kans op veneuze trombo-embolie en, in mindere mate, arteriële trombo-embolie vergroot.
• Pericarditis: radiotherapie op de borstkas kan de pericard aantasten, met pericarditis tot gevolg, op de korte of lange termijn.
• Hartklepafwijkingen: Radiotherapie tast het endotheel van de hartkleppen aan wat zorgt voor een langzaam progressieve verlittekening en verkalking van de hartkleppen. Dit kan uitmonden in ernstige klepdysfunctie op de lange termijn.
  
  

Behandeling en aanpak

Een multidisciplinaire aanpak is de basis voor de behandeling. Hiervoor is het belangrijk risico’s vroeg te herkennen, risico-profielen op te stellen en patiënten te monitoren voor, tijdens en na de kankerbehandeling. Hiervoor bestaan verschillende aanpakken:

• Screening: bij patiënten die anthracyclines, trastuzumab of radiotherapie op de borstkas krijgen, is meestal echocardiografie voor, tijdens en na de behandeling geïndiceerd om de linkerventrikelfunctie te monitoren.
• Biomarkers: het bepalen van natriuretische peptiden (zoals NT-proBNP) en cardiale troponines kan vroegtijdig schade aantonen.
• Leefstijladviezen: patiënten moeten daarom geadviseerd worden om te stoppen met roken, hun bloeddruk, cholesterol en diabetes te reguleren, gezond te eten en te bewegen.
• Medicatie: ACE-remmers, bètablokkers en statines zijn werkzaam gebleken om risico op hartschade te verlagen en de progressie naar hartfalen af te remmen.
• Follow-up: in sommige gevallen worden patiënten tot vele jaren na de therapie gevolgd op het ontstaan van hart- en vaatziekten.

Waar de huisarts op kan letten

De huisarts is meestal de eerste die de (vroege) klachten opmerkt bij ex-kankerpatiënten aangezien vele patiënten ontslagen zijn uit hun ziekenhuiscontroles. Daarnaast heeft de huisarts bij uitstek een rol om op de lange termijn de risico’s op hart- en vaatziekten te monitoren en te beheersen, in het kader van CVRM (Cardiovasculair Risico Management). Hiervoor is het van groot belang om:

• Een risico-inventarisatie te maken: bij ex-kankerpatiënten is de voorgeschiedenis, de aard van de behandeling, de bestralingsgebieden, de gebruikte chemotherapeutica en de traditionele risicofactoren (zoals roken, diabetes, overgewicht, hypercholesterolemie, hypertensie en familiair risico) mede bepalend voor hun risico op hart- en vaatziekten.
• Periodiek risico te beoordelen: het wordt aanbevolen om bij ex-kankerpatiënten op vaste intervallen (bijvoorbeeld jaarlijks) de bloeddruk, het lipidenspectrum, de glucosewaarden en de nierfunctie te controleren.
• Leefstijladviezen te geven: de huisarts is de aangewezen professional om patiënten te motiveren tot stoppen met roken, gezond eten, voldoende bewegen en het aanpakken van overgewicht.
• Medicamenteuze risico­reductie te overwegen: bij patiënten met een hoog risico op hart- en vaatziekten, waarbij de LDL te hoog is of de bloeddruk te hoog, kan laagdrempelig worden overwogen om statines, ACE-remmers of antihypertensiva te starten, conform de CVRM-richtlijnen. Vermoedelijk onderschatten de geldende risicomodellen het daadwerkelijk cardiovasculaire risico in deze patiënten.
• Tijdig te verwijzen: bij klachten, abnormaliteiten bij onderzoek of bij patiënten met een groot risico op hart- en vaatziekten, is laagdrempelige verwijzing naar de cardioloog geïndiceerd voor verder onderzoek of behandeling. Wees hierbij extra alert op klachten bij patiënten die anthracyclines hebben gehad en/of radiotherapie waarbij het hart betrokken is geweest en patiënten die tijdens de behandeling voor hun maligniteit al te maken hebben gehad met cardiovasculaire complicaties.

Wat de huisarts kan verwachten van een verwijzing naar de cardioloog

Bij een verwijzing van een (ex-)kankerpatiënt naar de cardioloog kan de huisarts verwachten dat er gericht wordt gekeken naar het individuele cardiovasculaire risicoprofiel in relatie tot de oncologische voorgeschiedenis en het behandeltraject. Afhankelijk van de vraagstelling en het stadium van de oncologische behandeling zal de cardioloog onder andere:

• Beeldvorming, meestal in de vorm van een echocardiogram, om de linkerventrikelfunctie te beoordelen en de aan- of afwezigheid van kleplijden te beoordelen.
• ECG en zo nodig Holtermonitoring, bij ritmestoornissen of geleidingsstoornissen.
• Laboratoriumonderzoek, waaronder troponine, NT-proBNP en lipidenprofiel.
• Risicostratificatie uitvoeren en adviseren over de verdere follow-up, inclusief de vraag of cardiologische monitoring geïndiceerd blijft.
• Medicatie-advies geven, zoals het starten van cardioprotectieve medicatie (bijv. ACE-remmers of bètablokkers) of het optimaliseren van CVRM
• Ischemiedetectie in de vorm van een perfusieonderzoek (bijvoorbeeld een stress-echocardiogram of SPECT) danwel een CT-scan.

De huisarts ontvangt hiervan terugkoppeling van de bevindingen, inclusief concrete aanbevelingen voor verdere controle, medicatiebeleid en terug verwijzing. Ook kan de huisarts ondersteuning verwachten bij het inschatten van het risico op complicaties bij toekomstige oncologische behandelingen.