Cardiovasculair risicomanagement: individuele risico inschatting en de rol van Lp(a)

Het inschatten van iemands risico op cardiovasculaire events, en het zo nodig behandelen daarvan, is voor zowel huisartsen, POH’s als cardiologen aan de orde van de dag. Op het recente ESC (European Society of Cardiology) congres is de “2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias” gepresenteerd (ref 1). De bestaande richtlijn heeft op een aantal punten een update gekregen, waaronder:

1) Aanbevelingen ten aanzien van het inschatten van iemands cardiovasculair risico.

2) Aanbevelingen ten aanzien van Lp(a).

3) Nieuwe medicamenteuze therapieën om het LDL-C te verlagen en hypertriglyceridemie te behandelen.

4) Aanbevelingen voor behandeling met statinen voor patiënten met HIV (in kader van primaire preventie) en patiënten met kanker met een (zeer) hoog risico op chemotherapie gerelateerde cardiovasculaire aandoeningen.

In deze nieuwsbrief informeren wij u over de aanbevelingen ten aanzien van het inschatten van het individuele cardiovasculaire risico én de rol van Lp(a).

Individuele risico inschatting

Atherosclerose wordt veroorzaakt door progressieve afzetting van LDL-C en andere apoB-bevattende lipoproteïnen in de arteriewand, waardoor er een cascade aan inflammatoire reacties wordt getriggerd, wat leidt tot het ontstaan en toename van atherosclerotische plaques. Toename van plaquevorming leidt tot een verhoogd risico op (acute) atherosclerotische cardiovasculaire events. LDL-C is een directe oorzaak van atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen (ref 2) en om die reden is het verlagen van het plasma LDL-C de belangrijkste focus in de preventie en medicamenteuze behandeling van cardiovasculaire events. Verschillende gerandomiseerde studies hebben namelijk aangetoond dat reductie van LDL-C leidt tot een afgenomen risico op (niet-)fatale myocardinfarcten en ischemische CVA’s alsmede op perifeer arterieel vaatlijden.

Het is aan ons, als huisartsen en cardiologen, om het risico op cardiovasculaire events van onze patiënt in de spreekkamer zo goed mogelijk te voorspellen. Net zoals in de NHG-richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement, wordt er ook in de “Focused Updated” geadviseerd om gebruik te maken van de SCORE2 en SCORE2-OP (Older Persons) algoritmen, omdat het hiermee mogelijk is om niet alleen het 10-jaars risico op fatale cardiovasculaire events te voorspellen, maar ook het 10-jaars risico op niet-fatale cardiovasculaire events, en dat tot een leeftijd van 89 jaar in plaats van tot 70 jaar, zoals bij het eerdere SCORE algoritme het geval was. Patiënten worden ingedeeld als laag, gemiddeld, hoog of zeer hoog risico, zie tabel 1.

Om de risico inschatting op individueel patiënt niveau te verfijnen is het belangrijk om rekening te houden met bijkomende risicofactoren. Dit is met name van belang als de individuele patiënt zich op de grens bevindt van wel of niet medicamenteus behandelen. Dit betreft dus met name de mensen in de gele zones (tabel 2). Tot deze zogenoemde ‘risk modifiers’, die het daadwerkelijke risico dus verhogen ten opzichte van de SCORE2, behoren:

• Positieve familie anamnese voor prematuur vaatlijden (mannen: <55 jaar, vrouwen: <60 jaar).
• Hoog–risico etniciteit (o.a. mensen uit Zuid Azië).
• Aanwezigheid van stress, psychosociale stressoren en/of sociale deprivatie.
• Obesitas, aanwezigheid van OSAS en/of een sedentaire levensstijl.
• Chronisch immuun-gemedieerde en inflammatoire aandoeningen.
• Status na vroegtijdige menopause, pre-eclampsie en andere hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap.
• HIV.
• Persisterend verhoogd high-sensitive CRP (>2 mg/L).
• Verhoogd Lp(a) [> 105 nmol/L (>50 mg/dL)].
  

Behandeldoelen

In de “Focused Update” zijn de LDL-C streefwaarden ongewijzigd gebleven ten opzichte van de 2019 richtlijn, maar de drempel om te starten met medicamenteuze LDL-C verlagende therapie is aangescherpt. Bij primaire preventie wordt medicamenteuze therapie aanbevolen bij patiënten met een hoog risico en een LDL-C ≥2.6 mmol/L en bij patiënten met een zeer hoog risico en een LDL-C ≥1.8 mmol/L, ondanks leefstijlinterventie (tabel 2). Daarnaast bestaat er een Klasse IIb-indicatie (IIb = aanbeveling kan worden overwogen) om bij patiënten met een extreem risico (patiënten met herhaaldelijke cardiovasculaire events onder maximaal getolereerde statine therapie en patiënten met multivasculair arterieel vaatlijden) te streven naar een LDL-C <1.0 mmol/L.

Bempedoïnezuur

Nieuw in de “Focused Update” is de rol van Bempedoïnezuur. Dit middel wordt aanbevolen voor patiënten die geen statines kunnen verdragen, maar kan ook worden toegevoegd aan statines met of zonder Ezetimibe bij (zeer) hoog risico patiënten die hun LDL-C streefwaarde niet behalen. Bempedoïnezuur leidt als monotherapie tot ongeveer 23% LDL-C reductie, en in combinatie met Ezetimibe tot 38% LDL-C reductie (ref 3).

Lipoproteïne (a)

Epidemiologische en genetische studies suggereren een oorzakelijk verband en een continue associatie tussen LP(a) waarden in het bloed en een verhoogd risico op zowel atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen (met name myocardinfarcten) als op aortaklepstenose (ref 4). Data suggereren dat deze associatie wellicht nog sterker is dan de associatie tussen LDL-C en atherosclerotisch vaatlijden. Het risico lijkt enigszins verhoogd te zijn bij Lp(a) waarden tussen 62 nmol/L en 105 nmol/L (= 30–50 mg/dL) en klinisch relevant verhoogd bij Lp(a) waarden boven 105 nmol/L (= 50 mg/dL). Hoe hoger de Lp(a) waarde, des te groter het cardiovasculaire risico. Uit studies blijkt dat mensen met een Lp(a) waarde >430 nmol/L (= 180 mg/dL) een lifetime risico op atherosclerotisch vaatlijden hebben dat equivalent is aan onbehandelde heterozygote familiaire hypercholesterolemie.

Wanneer en bij wie is het te overwegen om de Lp(a) waarde te laten bepalen?

Omdat het cardiovasculaire risico hoger is bij een hoge Lp(a) waarde, kan het cardiovasculaire risico onderschat worden indien er geen Lp(a) waarde van de patiënt bekend is. De Lp(a) concentratie wordt met name genetisch bepaald (>90%). Omdat het grotendeels genetisch bepaald is, raadt de nieuwe richtlijn aan om het Lp(a) in principe eenmalig te bepalen op volwassen leeftijd. Het heeft dus geen meerwaarde om het serieel te laten bepalen. Enige uitzondering kan de menopauze zijn; na de menopauze kan het Lp(a) hoger worden, dus wanneer de premenopauzale waarden randnormaal waren, kan een tweede meting na de menopauze worden overwogen. In de huidige praktijk lijkt Lp(a) bepaling echter met name relevant te zijn bij:

• Jongere mensen met familiare hypercholesterolemie.
• Jongere patiënten met bewezen prematuur atherosclerotisch vaatlijden in afwezigheid van andere risicofactoren.
• Patiënten met een sterk belaste familie anamnese voor prematuur atherosclerotisch vaatlijden of bekend hoge Lp(a) waarden in de familie.
• Patiënten met een matig cardiovasculair risico waarbij het de vraag is of ze wel of niet medicamenteus behandeld moeten worden (de hoogte van het Lp(a) kan individuen stratificeren naar een hoger of juist lager risico).
  

Lp(a) verlagende therapie

Wat is eigenlijk het effect van de bestaande therapieën op het verlagen van Lp(a)? We weten inmiddels dat zowel lifestyle adviezen, als statinen (inclusief “high-intensity statine therapy”) en ook Ezetimibe en Bempedoïnezuur geen verlaging van het Lp(a) geven. PCSK-9 remmers en ook Niacine geven beiden ongeveer 25% verlaging van Lp(a), met als kanttekening dat er nog geen klinisch voordeel is aangetoond en middels aferese kan de Lp(a) waarde met 70% gereduceerd worden. Momenteel worden er meerdere specifieke Lp(a) verlagende medicijnen getest in gerandomiseerde klinische studies. Het gaat daarbij om injecteerbare RNA-gebaseerde behandelingen die de apolipoproteine(a) productie in de hepatocyten remt en daarmee de Lp(a) waarde met 80–98% verlaagd (ref 5).

Ook zijn er orale middelen in onderzoek die als doel hebben om de Lp(a) significant te laten dalen. Er zijn vooralsnog ook nog onduidelijkheden ten aanzien van Lp(a). Zo is het nog de vraag of het risico op atherosclerotische cardiovasculaire ziekten daadwerkelijk afneemt indien de Lp(a) waarde medicamenteus wordt verlaagd en is het tevens de vraag hoeveel verlaging van het Lp(a) dan nodig is om tot klinisch relevante effecten te komen. Hierover zal in de (nabije) toekomst meer bekend gaan worden.