De patiënt met een verlengde QT tijd

Een verlengde QTc tijd bij volwassenen wordt gedefinieerd als een QTc > 450msec bij mannen en > 460msec bij vrouwen op een rust ECG.

Een verlengde QT tijd geeft de vertraagde myocardiale repolarisatie weer. Dit kan leiden tot polymorfe ventriculaire tachycardie, typisch Torsades de Pointes, welke self limiting kan zijn of kan ontaarden in ventrikelfibrilleren en hartstilstand. Met name bij een QTC >480 msec bestaat er een reëel risico op ventriculaire aritmieën.

De meting van de voor hartfrequentie gecorrigeerde QT tijd.

Het automatisch bepaalde QT interval kan onbetrouwbaar zijn, met name wanneer bijvoorbeeld de QT morfologie abnormaal is, er enige storing op het ECG is of als er een U golf is. Het is aan te raden de meting handmatig te controleren:

• Meet het gemiddelde QT interval over 3 cycli
• Meet van het eerste begin van het QRS complex tot het einde van de T top in lead II of V5
• Gebruik de tangentiële methode (zie figuur) waarbij het einde van de QT tijd het punt is waar de raaklijn langs de steile helling van de laatste deel van de T golf de basislijn kruist
• De notching in de T top telt mee, dit is het geval als de T top overgaat in een extra golf voordat het de basislijn geraakt heeft.
• Een U golf los van de T top telt niet mee
• Corrigeer voor de hartfrequentie (R-R interval), hier zijn verschillende formules voor, de meest gebruikte is de Bazett formule: QTc= QT/ √R-R (meerdere calculators online beschikbaar)

Speciale omstandigheden:

• Bij verhoogde hartfrequentie (>90/min) of heel lage hartfrequenties schieten de correctieformules tekort en wordt de QTc onbetrouwbaar. Advies: ECG herhalen bij hartfrequentie 50-80/min.
• Bij atriumfibrilleren, sinusaritmie, extrasystolie of andere ritmestoornissen kan de QTc tijd niet betrouwbaar worden bepaald, houdt daar rekening met foutmetingen. Wanneer mogelijk herhaal een ECG bij regelmatig sinusritme.
• QRS verbreding (zoals bij bundeltakblokgeleiding of pacing) Verschillende manieren om hiervoor te corrigeren worden beschreven, waarvan het meest praktisch uitvoerbaar zijn: QT= QT BTB – QRSd BTB + 95msec (m) of 88 (msec (v) of bij linker bundeltakblokgeleiding: QT = QT LBTB- QRSd LBTB/ 2

De meest voorkomende onderliggende oorzaak van verlengde QTc is verworven of secundair lang QT-syndroom (LQTS).

De meest voorkomende condities met een verhoogd risico op een verlengde QT tijd zijn:

• Electrolytstoornissen (hypokaliemie, hypocalciemie, hypomagnesiemie)
• Medicatie die de QT tijd verlengt, met name wanneer meerdere medicamenten gecombineerd worden
• Anorexia Nervosa
• Vaak voorkomende co-morbiditeiten
  • Acuut coronair syndroom
  • Bradyaritmie < 45/min
  • Gedecompenseerd hartfalen
  • Nierfalen/ dialyse
  • Diabetes Mellitus
  • Hypertrofische cardiomyopathie
  • Hypoglycemie
  • Feochromocytoom
  • Post-cardiac arrest (eerste 24 uur)
  • Post syncope/ post convulsie
  • Cerebrovasculair accident, subarachnoidale bloeding, traumatisch hersenletsel (eerste 7 dagen)
  • Leeftijd> 65 jaar
  • Vrouw

De groepen medicamenten waarbij extra voorzichtigheid geboden is gezien het verhoogde risico op torsades de pointes zijn:

• anti-aritmica zoals amiodaron, sotalol en flecainide;
• antibiotica zoals ciproxin, azitromycine, levofloxicin, claritromycine, erytromycine;
• antifungale middelen als fluconazol;
• anti emetica zoals droperidol, ondansetron;
• antipsychotica zoals haldol;
• andere medicamenten zoals methadon, propofol, (hydroxy)chloroquine.

Een volledig overzicht van QT tijd verlengende medicatie en hun risico op torsades de pointes is te vinden op Crediblemeds.

Zeker bij klinisch opgenomen patiënten komen deze reversibele oorzaken vaak voor. Wanneer mogelijk correctie van de onderliggende oorzaak en herhaling van het ECG.

Wanneer er geen onderliggende factor gevonden wordt en bij herhaaldelijke ECG controles het QTc interval verlengd is, moet een congenitaal LQTS worden overwogen.

Er is een calculator als ondersteunende tool om te beoordelen of een bepaalde gemeten QT tijd voor deze persoon erg afwijkt van het gemiddelde.

De waarschijnlijkheid van congenitaal LQTS neemt toe wanneer:

• er een belaste familieanamnese voor LQTS is;
• een voorgeschiedenis bij de patiënt of een familieanamnese van onverklaarde syncope, epileptisch insult of hartstilstand/ plotse hartdood. Denk hierbij ook aan en eenzijdig auto-ongeluk of een verdrinking bij een ervaren zwemmer, zeker bij gezonde jongere mensen.

Bij verdenking op congenitaal LQTS is het advies de patiënt te verwijzen naar een polikliniek voor Erfelijke Hartziekten. (HartKliniek Den Haag Rijswijk, HartKliniek Almere, HartKliniek Oisterwijk, HartKliniek Hoogeveen)

Op de polikliniek voor Erfelijke Hartziekten worden de anamnese, inclusief familie anamnese en medicatiegebruik, doorlopen. De rust ECG’s worden (her)beoordeeld. Hierbij worden de duur en morfologie van het QT interval dan nogmaals onder de loep genomen. Er wordt een ergometrie verricht met beoordeling van de QTc tijden tijdens en met name in de 4^de minuut na inspanning, voor detectie van latent LQTS. Daarnaast kan een staand ECG extra aanwijzingen bieden, evenals een Holter ECG voor de QTc tijd in de nacht of na een langer R-R interval zoals bij een extrasystole.

Als ondersteuning van de diagnose wordt de Schwartz score gebruikt (zie tabel).

De diagnose congenitaal lang QT syndroom (cLQTS) wordt gesteld op basis van een QTc tijd > 480msec op herhaalde ECG’s. Daarnaast moet de diagnose cLQTS worden overwogen bij een QTc tijd > 460 msec in combinatie met een LQTS risk score >3 (Schwartz score) en/of in aanwezigheid van aritmogene syncope of hartstilstand.

Bij verdenking op congenitaal LQTS wordt DNA onderzoek ingezet. Bij aantonen van een pathogene mutatie die cLQTS veroorzaakt wordt ook de diagnose cLQTS gesteld.

Voetnoot bij tabel:

1. in afwezigheid van medicatie of aandoeningen die het ECG beïnvloeden
2. QTc volgens Bazett’s fomule
3. verdacht voor aritmogene origine
4. hartfrequentie in rust< 2^de percentiel voor leeftijd
5. hetzelfde familielid kan niet bij A en B gerekend worden

Achtergronden congenitaal lang QT syndroom

Het congenitaal lang-QT syndroom (cLQTS) is een erfelijk ziektebeeld dat wordt gekarakteriseerd door een verlenging van de voor de hartfrequentie gecorrigeerde QT tijd op het ECG en door recidiverende wegrakingen en plotse dood op jonge leeftijd ten gevolge van maligne ventriculaire ritmestoornissen. De oorzaak ligt in afname van de repolariserende cardiale ion kanalen leidend tot een verlenging van de repolarisatie fase van de actiepotentiaal wat kan leiden tot polymorfe ventrikeltachycardie.

De prevalentie in het Kaukasische ras is geschat op 1: 2000 tot 1: 2500. Het klinische beeld varieert van asymptomatische mutatiedragers tot plotse aritmogene hartdood op jonge leeftijd. Ongeveer de helft van de bewezen LQTS patiënten blijft gedurende het leven asymptomatisch.

In 75% van de klinisch duidelijke LQTS casus wordt een onderliggende mutatie gevonden in een van deze cardiale ionkanalen. LQTS 1 en 2 worden veroorzaakt door een “loss of function” mutatie in respectivelijk KCNQ1 en KCNH2, genen die coderen voor kaliumkanalen. Bij LQTS3 ligt de oorzaak in een “gain of function” mutatie in het Na kanaal SCN5A. LQTS 1,2 en 3 vormen 90% van de genotype positieve LQTS.

Familieleden met een mutatie maar zonder QT tijd verlenging hebben toch de diagnose cLQTS en zijn at risk om ventriculaire aritmieën te krijgen, ook al is deze kans lager dan bij fenotype positieve familieleden. Zij komen dus ook in aanmerking voor onderstaande behandeling. Het is dus van belang dat familieleden van LQTS patiënten gescreend worden op de familiaire mutatie, hierdoor kan plotse dood bij familieleden worden voorkomen.

De behandeling van cLQTS bestaat in de eerste plaats uit leefstijlmaatregelen: vermijden van QT-tijd verlengende medicatie (www.crediblemeds.org), correctie van electrolytstoornissen, met name hypokaliëmie en daarnaast het voorkomen van genotype specifieke triggers. Bijvoorbeeld wordt bij LQTS 1 zwemmen in koud water afgeraden en wanneer de QT tijd verlengd is, is competitieve of intensieve sport gecontra-indiceerd (zie tabel).

Bètablokkers zijn zeer effectief in het voorkomen van maligne ventriculaire aritmieën en plotse dood en zijn geïndiceerd bij congenitaal LQTS, voorkeur hebben niet-selectieve betablokkers zoals propranolol. Een ICD wordt gegeven voor secundaire profylaxe. Bij LQTS type 1 kan vaak ook na een aborted cardiac arrest worden volstaan met adequate instelling op bètablokker.