De waarde van het inspanningsonderzoek in de cardiologie

Het inspanningsonderzoek op de fietsergometer of de loopband wordt van oudsher voornamelijk gebruikt voor het opsporen van cardiale ischemie. Hierbij is ST segment depressie in het elektrocardiogram (ECG) het belangrijkste criterium. Het is echter gebleken dat de nauwkeurigheid voor ischemiedetectie beperkt is en dat zowel fout-negatieven als fout-positieven voorkomen. Daarom wordt tegenwoordig aan het inspanningsonderzoek minder de voorkeur gegeven bij de cardiologische diagnostiek. Toch kan het inspanningsonderzoek veel bruikbare klinische informatie opleveren. Het onderstaande geeft daarvan een, zij het niet uitputtend, overzicht (zie tabel 1).

Tabel 1

Ischemie

Bij een verdacht of typisch angineus verhaal geeft de inspanningstest informatie over de ernst van de ischemie, door het moment waarop deze optreedt, de mate van ST depressie en het aanwezig blijven in de herstelfase (figuur 1) en soms zelfs elevatie (figuur 2); het optreden van vegetatieve verschijnselen en/of een bloeddrukdaling. Dit is belangrijk voor het bepalen van de urgentie waarmee een patiënt wordt doorverwezen.

Niet op ischemie berustende ST elevatie: Early repolarisation

Bij asymptomatische personen, meestal jonge mannen, kan ST elevatie geregistreerd worden, bekend onder de naam early repolarisation (ER). De ST elevatie verdwijnt bij inspanning (figuur 3). Er is geen onderliggend structureel hartlijden aanwezig. Bij overlevers van plotselinge hartstilstand is een hoger incidentie van ER waargenomen, maar het individuele risico van ER in de algemene populatie is laag.

Inspanningstolerantie

Bij melding van conditieverlies is vaststellen van de inspanningstolerantie een objectieve maat om de klacht in kaart te brengen. Gunstige bevindingen tijdens de test kan nieuwe zekerheid en geruststelling geven (“re-assuring”).

Bloeddrukgedrag

Het bloeddrukgedrag tijdens inspanning geeft informatie bij het vermoeden op of bepalen van de ernst van hypertensie. Gelet wordt op hoog oplopende systolische waarden, boven de 220 mmHg, en het stijgen van de diastolische druk. Deze laatste hoort normaliter immers te dalen door vasodilatatie.

Differentiëren kortademigheid

Bij dyspnoeklachten kan de inspanningstest helpen om te differentiëren tussen een cardiale of pulmonale oorzaak: daling van de zuurstofsaturatie wijst op een longprobleem. Ook kan dyspnoe het gevolg zijn van musculoskeletale problemen of van gebrek aan conditie bij sedentaire personen of als uiting van long Covid.

Geleidingsstoornissen

Tijdens inspanning kan een linker bundeltakblok ontstaan doordat deze bundel dan niet in staat is tijdens hogere hartfrequenties te geleiden (figuur 4); deze overgang kan ongemerkt voorbijgaan, maar ook als een knik in de inspanningstolerantie worden ervaren. Het verklaart dan de klachten zonder dat er van ischemie sprake hoeft te zijn.

Bij een eerste of tweede graads AV geleidingsstoornis kan bij inspanning een verbetering of afname van de geleiding optreden; bevindingen, die mede het verdere beleid bepalen.

Ritmestoornissen

Bij patiënten met hartkloppingen geeft de inspanningstest informatie over het gedrag bij boezem- of kamerextrasystolen: verdwijnen deze of nemen ze juist toe? In het laatste geval is verder onderzoek naar structureel of functioneel hartlijden nodig.

Inspanning kan ook tachycardieen induceren, zoals boezemtachycardie (figuur 5), boezemfibrilleren (figuur 6) en sommige ventrikeltachycardiëen. Van de laatste zijn idiopathische meer benigne monomorfe vormen bekend, maar ook een hereditaire, maligne vorm, bekend staand onder de naam catecholaminerge polymorfe ventrikeltachycardie (figuur 7) (uit: C.van der Werf, A A M Wilde, http://dx.doi.org/10.1136/heartjnl-2012-302033)