Effect van intraveneuze ijzer suppletie op morbiditeit en mortaliteit The IRONMAN trial

De laatste jaren zijn er meerdere medicijnen op de markt gekomen voor de behandeling van hartfalen met verminderde ejectie fractie (HFrEF) zoals sacubitril/valsartan en de SGLT2 remmers. In de hartfalen richtlijnen zijn deze medicijnen al opgenomen als hoeksteen van de behandeling van HFrEF, samen met bètablokkers en mineralocorticoïde receptor antagonisten.

Daarnaast staat ook intraveneuze behandeling met ferricarboxymaltose bij patiënten met symptomatisch HFrEF en ijzertekort in de behandel richtlijnen. IJzertekort is namelijk veel voorkomend in patiënten met hartfalen onafhankelijk van ejectie fractie en hemoglobine gehalte. Het is geassocieerd met meer klachten, slechter inspanningsvermogen en verhoogd risico op ziekenhuis opname en overlijden. Twee gerandomiseerde studies bij symptomatische patiënten met HFrEF en ijzer tekort laten zien, dat behandeling met intraveneus ferricarboxymaltose verbetering van symptomen en kwaliteit van leven geeft.

Er is al een studie in 2020 geweest, de AFFIRM-AHF, die juist gekeken heeft naar het effect van ferricarboxymaltose in vergelijking met placebo op harde eindpunten (ziekenhuis opname voor hartfalen en overlijden). Hierbij was de follow-up duur 1 jaar. Dit waren patiënten, die geïncludeerd werden tijdens een opname voor acuut hartfalen. In deze studie werd net geen significant verschil gevonden.

In het Verenigd Koninkrijk is vervolgens een gerandomiseerde studie opgezet met een ander intraveneus ijzerpreparaat. De veiligheid en effectiviteit van dit middel, ferriderisomaltose, op ziekenhuis opname voor hartfalen en cardiovasculair overlijden werd onderzocht ten opzichte van standaard behandeling. Herhaaldelijke ijzer infusies zouden mogelijk het risico op oxidatieve stress en infectie vergroten.

De follow-up duur was langer met een mediaan van 2.7 jaar. Er werd gekozen voor dit middel omdat dit als een hoge dosis infusie kan worden gegeven en er al ervaring mee was in andere vakgebieden zoals de nefrologie.

Er werden ruim 1100 patiënten geïncludeerd met symptomatisch hartfalen met een ejectie fractie ≤45% en bewijs voor ijzer tekort (serum ferritine <100 µg/L of transferrine saturatie < 20%). De patiënten waren gemiddeld 73 jaar en voornamelijk mannen (74%).

Patiënten moesten zijn opgenomen of binnen 6 maanden een opname voor hartfalen hebben gehad. Indien ze niet opgenomen waren geweest, was een verhoogde NT-proBNP waarde vereist voor inclusie. Twee-derde van de patiënten die werden geïncludeerd kwam uit deze laatste groep. De dosering van ferriderisomaltose werd berekend op basis van hemoglobine waarde en lichaamsgewicht. Op basis van ferritine en transferrine saturatie metingen werd beoordeeld of er tijdens de follow-up een herhaal dosis nodig was. Het merendeel ontving 1 of 2 doses (78%). Het onderzoek werd beïnvloed door de Covid 19 pandemie en lockdowns waardoor patiënten niet naar het ziekenhuis konden komen voor controle en eventueel hernieuwde ijzer infusie. IJzertekort zou mogelijk dus niet volledig zijn aangevuld. Ook in de standaard behandeling bleken 17% van de mensen ijzer infusie te hebben gekregen.

Ferriderisolmaltose liet een goed veiligheidsprofiel zien zonder verhoogd risico op infecties ten opzichte van de standaard behandeling en een verminderd risico op cardiovasculaire complicaties zoals CVA, myocardinfarct en hartfalen.

Het primaire eindpunt van de studie was ziekenhuis opname (> 24 uur) voor hartfalen en/of cardiovasculair overlijden. Secundaire eindpunten waren onder andere kwaliteit van leven en 6 minuten wandel afstand. De ferriderisomaltose groep deed het beter dan de standaard behandeling groep maar dit was niet significant voor het primaire eindpunt (zie figuur).

Behandeling met ferrideisomaltose verlaagde wel significant de kans op ziekenhuisopname voor hartfalen.

Opname (zie figuur 2)

Hoewel de resultaten helaas beïnvloed zijn geweest door de Covid 19 pandemie, laat de studie zien dat ferriderisolmatose veilig is in een oudere poliklinische hartfalen populatie met EF ≤ 45% en het risico op cardiovasculaire complicaties vermindert. Er zal nog verder onderzoek moeten volgen om een definitief uitsluitsel te geven of intraveneus ijzer suppletie effect heeft op mortaliteit.