Ernstige asymptomatische aortaklepstenose

Aortaklepstenose is een veel voorkomende hartklepaandoening. De belangrijkste oorzaak in Europa is degeneratief waarbij progressief calcificatie van de klepbladen optreedt. Beïnvloedende factoren zijn gevorderde leeftijd, hypertensie, tevens associatie met hyperlipidemie. Bij een leeftijd <60 jaar is een bicuspide klep meestal onderliggend. Wereldwijd is rheumatische hartziekte (groep A streptococcen) en endocarditis de meest voorkomende oorzaak, nog veel voorkomend in ontwikkelingslanden.

In Nederland is 5% van de doodsoorzaken aan hart- en vaatziekten toe te schrijven aan hartkleplijden, overwegend aortaklepstenose. Van de 1,6 miljoen patiënten met hart- en vaatziekten in de huisartspraktijk in 2019, waren 130.000 patiënten met niet-rheumatisch kleplijden. De prevalentie van ernstige aortaklepstenose >75 jaar in Europa en USA is 4-5% en stijgt snel met de leeftijd. Voorspellingen voor Nederland geven aan dat door vergrijzing in 2050 een verdubbeling van het aantal patiënten >75 jaar met ernstige aortaklepstenose zal optreden.

Voor de diagnose van ernstige asymptomatische aortaklepstenose moeten we het hebben van het vaststellen van een cardiale souffle door de huisarts of medisch specialist. Structureel ausculteren van het hart bij ouderen die de huisarts bezoeken kan een grote groep niet gediagnosticeerde patiënten met ernstige aortaklepstenose aan het licht brengen. Bij auscultatie is een crescendo-decrescendo systolische souffle te horen, bij een ernstige stenose is er een laat systolisch maximum, uiteindelijk is de tweede toon niet meer te horen.

Symptomen

De prognose van een ernstige symptomatische aortaklepstenose is sterk verminderd, de kans op sterfte is ieder jaar zo’n 30%. Er bestaat een indicatie voor klepvervanging. Bij symptomen van hartfalen is de overleving het slechtst.

Klassieke symptomen: angina pectoris, syncope en overvulling/hartfalen. In eerdere stadia kan optreden: vermindering van inspanningstolerantie, vermoeidheid, dyspnoe d’éffort. Bij asymptomatische ernstige aortaklepstenose wordt een aanvullende evaluatie verricht, LV functie is van belang, een ergometrie wordt verricht en eventueel laboratoriumonderzoek voor bepaling van natriuretische peptiden.

Indicatie

Indicatie voor klepvervanging: indien de LV EF <50% (en geen andere oorzaak voor verminderde LV functie), wanneer klachten bij ergometrie die toe te schrijven zijn aan het klepgebrek of bloeddrukdaling bij inspanning. Klepvervanging valt te overwegen bij: zeer hoge pieksnelheid of snelle progressie hiervan bij opeenvolgend onderzoek, bij duidelijk verhoogd BNP (>3x normaalwaarde) of indien ernstige pulmonale hypertensie (die niet toe te schrijven is aan andere oorzaken). Wordt niet aan bovenstaande voldaan dan is het beleid watchful waiting, naast behandeling van eventuele hypertensie.

Na het stellen van de indicatie wordt de patiënt vanuit HartKliniek verwezen naar het ziekenhuis en komt de uiteindelijke beslissing van het beleid in handen van een multidisciplinair hartteam, onder andere bestaand uit cardioloog, cardiothoracaal chirurg en anesthesist.

Voor patiënten >75 jaar met verhoogd operatie risico heeft TAVI (transcatheter aortic valve implantation) de voorkeur boven chirurgische klepvervanging.

De studies verricht in patiënten met intermediair risico, gemiddelde leeftijd 79 jaar, tonen een gelijkwaardige uitkomst met chirurgische klepvervanging wanneer voor TAVI de femorale benadering gebruikt kan worden. Het gecombineerd eindpunt mortaliteit en CVA met restschade in 2 verschillende studies na 2 jaar is in de TAVI groep respectievelijk 12% en 19% versus 14% en 21% in de chirurgische groep. In de 5 jaar follow up studies zijn tussen beide behandelingen nog steeds geen significante verschillen aanwezig in het primair eindpunt .

In de PARTNER 3 studie werden laag risicopatiënten van gemiddeld 73 jaar onderzocht, waarbij de transfemorale TAVI groep een significant lagere mortaliteit en CVA risico had ten opzichte van de chirurgisch behandelde patiënten. Nog niet bekend is hoe de TAVI kleppen functioneren >5 jaar na implantatie.

Complicaties

Complicaties die vaker optreden na TAVI (waarbij de nieuwe klep wordt geplaatst door het opzij duwen van de gecalcificeerde klep): geringe (tot matige) paravalvulaire lekkage (lekkage langs de klep) en geleidingsstoornissen waarvoor pacemakerimplantatie noodzakelijk is.

Complicaties die vaker optreden na chirurgische klepvervanging (de gestenoseerde klep wordt verwijderd en een nieuwe (bio)prothese wordt geplaatst): acuut nierfalen, new onset atriumfibrilleren.

Gezien de gevorderde leeftijd van patiënten met een aortaklepstenose dient een goede evaluatie van co-morbiditeit, cognitieve functie en zogeheten “frailty” bepaling plaats te vinden alvorens besloten wordt tot een ingreep. Zo nodig wordt in de work-up voor de ingreep ook een geriater geconsulteerd. Uiteindelijk wordt in goed overleg met patiënt (’Samen beslissen’) het uiteindelijke beleid bepaald: chirurgische klepvervanging, TAVI, danwel een conservatief beleid (geen ingreep).