Familie-screening in de preventie van plotse hartdood op jonge leeftijd

Plotse dood bij kinderen of jongvolwassenen is een zeer ingrijpende gebeurtenis. De laatste decennia is er meer bekend geworden over de onderliggende erfelijke oorzaken van plotse hartdood. Zo blijkt in 50 tot 70% van de plotse hartdood-patiënten een erfelijke hartziekte onderliggend te zijn met veelal dominante overerving. Er zijn aanbevelingen opgesteld om familieleden die risico lopen op plots overlijden te identificeren, zodat preventieve maatregelen en behandeling kan worden ingezet om levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen en plotse hartdood te voorkomen.

Prevalentie van plotse hartdood

De prevalentie van plotse hartdood in de algemene populatie (20-75 jaar) is 1:1.000, wat neerkomt op 18,5% van alle overledenen. In de leeftijd van 1-40 jaar wordt de incidentie weergegeven in persoonsjaren, geschat op 1,3-8,5 per 100.000 persoonsjaren. Onder plotse hartdood wordt verstaan een natuurlijk, onverwacht overlijden binnen 1 uur na de eerste symptomen van de acute verandering in de cardiovasculaire status of een persoon die onverwacht dood wordt aangetroffen en binnen 24 uur daarvoor nog zonder symptomen gezien is.

Cardiale oorzaken bij plotse hartdood

In klinische en pathologische studies wordt bij plots overlijden onder 40 jaar bij 2/3 een cardiologische oorzaak gevonden. Zie figuur. De meest voorkomende cardiale oorzaken voor plotse hartdood zijn grofweg in 3 groepen in te delen:

• Erfelijke aritmiesyndromen, welke het meest voorkomen als oorzaak < 30 jaar. Als gevolg van mutaties in genen die voor cardiale ionkanalen of hun modulatoire subunits coderen. Deze vormen een substraat voor polymorfe ventriculaire ritmestoornissen met risico op acute hartdood. Meest voorkomend: Lang QT syndroom, Brugada syndroom en Catecholaminerge Polymorfe VT.
• Prematuur coronairlijden, met name > 30 jaar. Mogelijk erfelijk verhoogd cholesterol.
• Cardiomyopathie: Hypertrofische, Aritmogene en Dilaterende cardiomyopathie.

Andere oorzaken zijn myocarditis, thoracale aortadissectie, coronair anomalie en kleplijden.

Om personen at risk te identificeren is een verwijzing van familieleden van slachtoffers met acute hartdood < 40 jaar van belang.

Screening van familieleden

De screening bestaat uit:

• Het in kaart brengen van de medische voorgeschiedenis: familie-anamnese (plotse dood, cave verdrinking, epilepsie, eenzijdig auto-ongeval), lichamelijk onderzoek, baseline ECG (liggend/staand en V1-V2 1 IC hoger), inspannings-ECG en een transthoracaal echocardiogram.
• Daarnaast op indicatie: ajmalineprovocatie test ter analyse van het Brugada syndroom. Bij plots overlijden in de slaap of tijdens koorts en bij ST-elevatie in de rechts precordiale afleidingen. Op indicatie DNA-analyse wanneer een erfelijke aandoening wordt vermoed bij de screening.

In 40% van de families levert dit alsnog een diagnose op. De diagnostische opbrengst neemt toe wanneer meerdere familieleden worden gescreend en wanneer de index patiënt op jongere leeftijd (< 18 jaar) is overleden.

Analyse en behandelingsadviezen

Het is van belang dat we stilstaan bij het belang van het achterhalen van de doodsoorzaak bij een plots overlijden < 45 jaar om zo genetische hartziekten aan het licht te laten komen en familieleden at risk verder in kaart te kunnen brengen. In deze groep patiënten wordt geadviseerd obductie te verrichten door een gespecialiseerd patholoog, toxicologisch onderzoek te verrichten, DNA opslag en zo nodig moleculaire autopsie door middel van DNA-analyse.

Wanneer bij de DNA-analyse een waarschijnlijk of zeker pathogene mutatie (klasse 4 of 5) is gevonden kunnen familieleden at risk worden gescreend op aan- of afwezigheid van de mutatie door middel van cascadescreening. Ook kunnen preventieve behandelingen en adviezen gegeven worden.

Genetische counseling is voor het inzetten van DNA-diagnostiek onmisbaar om de implicaties voor de patiënt zelf, familieleden en eventuele financiële effecten te bespreken, alsmede de onzekerheid wanneer een variant in het DNA wordt gevonden van onbekende betekenis.

Bij HartKliniek kunnen patiënten en familieleden terecht voor analyse en behandelingsadviezen voor erfelijke hartziekten in de familie. Zij kunnen terecht op de Polikliniek Cardiogenetica bij HartKliniek Den Haag, locatie Rijswijk, Almere en vanaf begin 2022 ook Oisterwijk. HartKliniek werkt hierbij samen met de klinisch genetici in respectievelijk het Amsterdam UMC en UMC Utrecht.