Hypertensie en linkerventrikelhypertrofie

Linkerventrikelhypertrofie (LVH) is een veel voorkomende aandoening bij patiënten met hypertensie. LVH wordt gedefinieerd als een toename van de massa van het linkerventrikel als gevolg van een toename in de wanddikte, een toename van linkerventrikelvolume of beide.

De toename van de spiermassa van het linkerventrikel is eigenlijk een aanpassingsmechanisme op chronisch verhoogde afterload als gevolg van de wet van Laplace. Doordat de spanning op de wanden van het linkerventrikel toenemen wordt de hartspier dikker en kan er ook fibrose optreden. Door de chronisch verhoogde drukken in het hart en de fibrose kan tevens verminderde relaxatie van het linkerventrikel optreden met als gevolg een diastolische disfunctie. Dit kan leiden tot een vorm van hartfalen waarbij het linkerventrikel zich niet goed kan vullen met bloed doordat het hart te stijf is. Dit kan leiden tot verhoogde vullingsdrukken in het linkeratrium en longvaatbed en dus tot decompensatio cordis. In de cardiologiewereld noemen we dit tegenwoordig HF-PEF (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction). Linker atrium dilatatie kan leiden tot een verhoogd risico op atriumfibrilleren. Dit is een bekende drieluik in de cardiologie: hypertensie, LVH en atriumfibrilleren. Het is bekend dat het optreden van deze condities naast de hypertensie zoals LVH, atriumfibrilleren en diastolisch hartfalen (HF-pEF) de prognose van de patiënt zullen verslechteren.

Voor HF-pEF of diastolisch hartfalen is nog geen bewezen therapie voorhanden en heeft een even slechte prognose als systolisch hartfalen HF-rEF (Heart Failure with reduced ejection fraction) waar we nog wel therapeutische mogelijkheden hebben om de prognose te verbeteren.

Het is belangrijk dat we linkerventrikelhypertrofie in een vroeg stadium herkennen en de hypertensie agressief behandelen. Linkerventrikelhypertrofie kan gediagnosticeerd worden met een ECG. Echter de sensitiviteit van een ECG voor LVH varieert slechts 7-35% bij milde LVH tot 10-50% bij patiënten met matige tot ernstige LVH. Echocardiografie is sensitiever dan het ECG en kan hierdoor in de meeste gevallen de diagnose linkerventrikelhypertrofie bevestigen.

In de “Treatment of Mild Hypertension Study” (N=844) waren bijvoorbeeld nauwelijks patiënten met ECG criteria voor LVH. Na echocardiografie bleek toch 13% van de mannen en 20% van de vrouwen te voldoen aan de echocardiografische criteria voor LVH. Ondanks dat het ECG een matige sensitiviteit voor LVH heeft is het toch bruikbaar. Het is toegankelijk, snel en goedkoop. Er zijn verschillende ECG criteria voor LVH en hebben allemaal voor- en nadelen. Het gemeenschappelijke is dat de criteria niet ingewikkeld zijn.

Linkerventrikelhypertrofie met hypertensie kunnen 5 belangrijke ECG veranderingen veroorzaken die logisch te verklaren zijn vanuit de pathofysiologie van LVH en hypertensie:

• Verhoogde QRS voltages. Als gevolg van de toegenomen spiermassa. De R toppen nemen in hoogte toe in de afleidingen die naar links wijzen (I, aVL en V5, V6). De S dalen nemen toe in de afleiding die naar rechts wijzen: V1, V.
• Verlengde QRS duur. Door de toegenomen spiermassa neemt de tijd die de linkerventrikelspiermassa nodig heeft om volledig te depolariseren toe. Normaal is de QRS duur <100ms. Tussen de 100 en 120ms is de QRS duur licht verlengd. Dit kan voorkomen als gevolg van LVH. Een QRS duur boven de 120ms is echt pathologisch en is er meestal sprake van een linker of rechterbundeltak blok. Dit is meestal het gevolg van talloze andere pathologische veranderingen in het hart.
• Linker as. Bij LVH neigt de hartas naar horizontaal en naar links te draaien. Echter bij LVH kun je elke hart-as zien.
• Repolarisatieafwijkingen. Bij patiënten met een langdurige hypertensie kunnen negatieve T toppen en ST depressie optreden. Dit werd vroeger “strain” genoemd. Deze afwijkingen treden op omdat het gehypertrofieerde spierweefsel anders repolariseert. Repolarisatie is een ingewikkeld actief proces waarbij spiercellen door ionstromen weer een negatief intracellulair potentiaal moeten krijgen. Er zijn aanwijzingen dat repolarisatieafwijkingen geassocieerd zijn met een slechtere uitkomst bij patiënten met LVH.
• Linker atrium dilatatie. Dit is te zien op een ECG doordat de p toppen te breed worden in afleiding II. Afleiding V1 laat normaal een bipolaire p-top zien met eerst een positieve uitslag gevolgd door een negatieve golf. Bij LA dilatatie wordt de p top voornamelijk negatief in V1. (P met breed (> 0,04 sec.) en diep negatief (> 1 mm), terminaal deel in V1, en/of P > 0,12 sec. in I en/of II).

ECG criteria voor de diagnose van LVH:

• Sokolow-Lyon criteria — Indien één van de twee criteria aanwezig is mag de diagnose LVH op het ECG gesteld worden:
  • Som van de S golf in V1 en de R golf in V5 of V6 > 35 mm
  • R golf in aVL is > 11mm (> 13 mm als er ook sprake is van een linker as)
• Cornell voltage criteria
  • Voor mannen: S in V3 plus R in aVL >2.8 mV (28 mm)
  • Voor vrouwen: S in V3 plus R in aVL >2.0 mV (20 mm)
• Romhilt-Estes punten system. Dit systeem geeft een gewicht aan verschillende ECG bevindingen. Zie de tabel hieronder.
  • Een score van 5 of meer betekent LVH
  • Een score van 4 betekent mogelijk LVH
    
    

Zoals gezegd, elke systeem heeft zijn voor- en nadelen en welk systeem je gebruikt zal afhankelijk zijn van een persoonlijke voorkeur. Romhilt-Estes criteria hebben als voordeel dat er meer criteria meegewogen worden ten opzichte van de Cornell en Sokolow-Lyon criteria. De ESC richtlijnen bevelen aan dat er bij iedere patiënt met gediagnosticeerde hypertensie een ECG gemaakt dient te worden. (IB) Indien er afwijkingen op het ECG worden gezien is echocardiografie aanbevolen met een IB indicatie. Echocardiografie wordt ook aanbevolen in gevallen waarbij diagnostiek van LVH het beleid van de hypertensie zou veranderen. (IIa)

Therapie van hypertensie en LVH

LVH is een vorm van eindorgaanschade en verhoogt het risico op cardiovasculaire events. De bloeddruk dient bij LVH agressief behandeld te worden. De ESC richtlijnen bevelen een streefwaarde aan van 140/90 mmHg.ACE remmers, Angiotensine Receptor Blokkers in combinatie met calcium antagonisten en/of thiazidediuretica hebben de voorkeur bij patiënten met hypertensie en LVH.

Deze index geeft de verschillende ECG criteria een verschillend gewicht. (Tabel 1). Een score van 5 of meer betekent een een vrijwel zekere diagnose van LVH. Een score van 4 betekent waarschijnlijke diagnose LVH. De bovengrens van de QRS duur in dit systeem (90 ms) is nog van het tijdperk van de handmatige metingen. De bovengrens van de huidige gecomputeriseerde metingen bij volwassenen ligt rond de 100 tot 110ms.

*Intrinsieke deflectie betekent de duur van het begin van het begin Q golf tot de R top