Langdurige klachten en kans op hartschade bij COVID-19: de actuele stand van zaken

Als zorgverleners worden we regelmatig geconfronteerd met patiënten die langdurig klachten ervaren na een doorgemaakte Covid-19 infectie. Een jaar geleden verscheen in deze nieuwsbrief een overzicht van wat er tot dan toe bekend was over dit probleem. Inmiddels bestaat de pandemie twee keer zo lang en is er veel nieuwe informatie beschikbaar gekomen. Kort geleden verscheen er een rapport van de Gezondheidsraad over langdurige klachten na Covid-19 . Hierin wordt de beschikbare wetenschappelijke literatuur over langdurige klachten na een Covid-19 infectie beoordeeld en samengevat.

Wat is eigenlijk de naam van het ziektebeeld? En de definitie ervan?

De term Long Covid wordt veel gebruikt. In het Nederlandse taalgebied is deze naam niet zo duidelijk, omdat er verwarring kan ontstaan met het orgaan ‘Long’ wat in deze context niet bedoeld wordt. Daarom lijkt het duidelijker om te spreken van het Post Covid-19 syndrome (NICE definitie) of Post Covid-19 condition (WHO). De definities verschillen niet veel van elkaar. De definitie van NICE luidt als volgt:
Symptomen en tekenen die ontstaan tijdens of na een infectie consistent met Covid-19, die meer dan 12 weken bestaan en niet verklaard kunnen worden door een andere diagnose. Meestal is er sprake van een cluster van symptomen, vaak overlappend, die kunnen fluctueren en veranderen in de tijd en die elk orgaansysteem kunnen betreffen. De diagnose Post Covid-19 syndroom kan ook al worden overwogen voordat 12 weken verstreken zijn, terwijl de mogelijkheid van een alternatieve diagnose wordt onderzocht.

Tussen begin 2020 en december 2021 zijn er meer dan duizend artikelen gepubliceerd over dit onderwerp. Wat opvalt is dat de kwaliteit van deze studies veelal te wensen over laat. Zo is er veel heterogeniteit in de definitie, worden onderzoekspopulaties en statistische gegevens gebrekkig omschreven en is er vaak geen controlegroep.

Om wat voor klachten gaat het?

In de grootste review met 48.000 patiënten werden 55 verschillende klachten gerapporteerd. Uit deze en nog drie andere reviews komt naar voren dat vermoeidheid het vaakst voorkomt (38-58%), gevolgd door kortademigheid (24-36%), hoofdpijn (8-40%), reukverlies (11-24%) en cognitieve problemen zoals concentratiestoornissen (24-27%) en geheugenproblemen (19-28%). Ook mentale problemen zoals angst (22-24%), depressie (15-20%) en slaapstoornissen (27%) worden veel gemeld. De typisch cardiale klachten die wij bij HartKliniek vaak zien komen iets minder voor: pijn op de borst (13%) en hartkloppingen (9%) . Bij de onderzoeken waarbij een controlegroep aanwezig was, bleek dat patiënten na Covid-19 significant vaker een of meer van bovengenoemde klachten hebben dan de controlegroep (66% van de Covid-19 groep versus 33% van de controlegroep) .

Hoe vaak komt het voor?

Door grote heterogeniteit in de data is het niet mogelijk een betrouwbare schatting te geven. De WHO schat dat 10-20% van de covid patiënten na 3 maanden nog klachten heeft . Wat opvalt is dat hoe langer na de Covid-infectie je meet, hoe lager het percentage patiënten dat nog klachten ervaart .

Wat is de pathofysiologie?

Niet verrassend: dat is (nog) niet bekend. Een veelbeschreven mogelijke oorzaak is weefselschade door Covid-19. Er zijn aanwijzingen gevonden voor schade aan de longen, het hart en de hersenen . Daarnaast wordt een voortdurende dysfunctie van het immuunsysteem genoemd en/of vasculaire dysfunctie, trombo-embolieën en dysfunctie van het zenuwstelsel .

Wat zijn de risicofactoren?

Astma, diabetes en het hebben van twee of meer andere aandoeningen lijken een verhoogd risico te vormen, evenals overgewicht en obesitas . Over andere risicofactoren bestaat geen consensus. Er zijn studies die zeggen dat het vrouwelijk geslacht een risicofactor is, maar dat wordt in andere studies tegengesproken. In sommige studies wordt gesteld dat de ernst van de doorgemaakte ziekte door Covid-19 van belang is, andere studies spreken dit tegen. Er zijn studies die zeggen dat het post-covid-19 syndroom vaker voorkomt op jonge leeftijd, maar andere studies zeggen het tegenovergestelde.

Wat is het effect van vaccinatie op post-covid klachten?

Sommige patiënten met het post Covid syndroom zijn huiverig om zich te laten vaccineren uit angst voor verergering van de klachten. Anderen denken juist dat vaccinatie kan helpen in het verminderen van de klachten. Hiernaar zijn een paar onderzoeken gedaan, maar de uitkomsten van deze onderzoeken zijn niet betrouwbaar genoeg om conclusies aan te verbinden. In ieder geval lijkt vaccinatie niet te leiden tot een belangrijke toename van symptomen .

Wat is er bekend over het ontstaan van hartschade door corona?

Op de najaarsvergadering 2021 van de Nederlandse Vereniging van Cardiologie werd een studie gepresenteerd die gedaan is in het AMC. In deze studie werden 85 topsporters onderzocht die corona door hadden gemaakt. Bij 4 van hen was er hartschade te zien op een MRI. Bij 2 van hen betrof het ontstekingen; bij 1 daarvan was de ontsteking na een jaar volledig verdwenen. Bij de andere persoon hield de ontsteking langer aan; deze kon na een jaar zijn sport nog niet hervatten. De andere 2 hadden kleine littekens op het hart; na een jaar waren deze niet veranderd (het is niet zeker dat deze littekens door corona waren veroorzaakt). Belangrijk was dat bij geen van de sporters ritmestoornissen optraden, niet in rust en niet bij inspanning.

Covid-19 myocarditis

Van de patiënten die opgenomen werden met Covid-19 in de eerste golf in Italië had 19% verhoogde troponines. Deze groep had een verhoogde mortaliteit vergeleken met de patiënten zonder verhoogde troponines. Van geïntubeerde patiënten met Covid-19 had zelfs 51% verhoogde troponines. Deze hadden een verhoogde mortaliteit, maar niet na correctie voor multipele variabelen zoals leeftijd en multi-orgaanfalen. Er was geen verschil met patiënten die opgenomen waren met ARDS niet veroorzaakt door Covid-19 .
De klassieke vorm van lymfocytaire myocarditis komt niet veel voor in covid 19 patiënten. Wel wordt er vaak een laaggradige ontsteking gezien in het myocard, endothelitis of microvasculaire trombi; daarnaast wordt er betrokkenheid gezien van het hart door de cytokinestorm.

Het voorkomen van myocarditis bij opgenomen patiënten volgens klassieke criteria (positieve biopsie of MRI criteria plus biomarkers) was 2,4 per 1000 patiënten. Dit waren hele zieke patiënten. Vooral als er een pneumonie bij kwam, was er een hoge mortaliteit (38%). Bij de overlevende patiënten herstelde de linkerventrikelfunctie bijna altijd volledig. Bij het post-covid syndroom spelen waarschijnlijk vooral functioneel bepaalde klachten. Het advies vanuit de ESC werkgroep hartfalen is om bij verdenking op Covid-19-gerelateerde myocarditis een echo te maken. Bij een normale echo is het niet nodig om aanvullend een MRI te maken. Bij een patiënt die myocarditis doormaakte, is het wel belangrijk om na een paar maanden de MRI te herhalen om te zien of er nog afwijkingen zijn, zodat je weet of deze persoon weer veilig kan gaan sporten.

Vaccinatie-gerelateerde myocarditis

Dit komt voor bij 4.2 per 100.000 Moderna vaccinaties. Het is natuurlijk uitgebreid in het nieuws geweest en veel patiënten zijn er bang voor. Het treedt voornamelijk op 7-14 dagen na de tweede vaccinatieen dan vooral in de mRNA vaccins, meer in Moderna dan in Pfizer. Het betreft met name jonge mannen, net als ‘normale myocarditis’. De mortaliteit is 1 per 9.2 miljoen. Dit is een stuk lager dan bij een een normale myocarditis: hier is de mortaliteit 1-5 per 100. Dus de kans op myocarditis na vaccinatie met een mRNA is verhoogd, maar de kans op sterfte is gelukkit erg laag. .
Of een virus zoals Covid-19 of een ander myocarditis-gerelateerd virus schade kan aanbrengen aan het hart, ligt aan immunogenetische aanleg. Hetzelfde geldt waarschijnlijk voor vaccinatie-gerelateerde myocarditis. Dit betreft een hypersensitiviteitsreactie, terwijl bij een Covid-19 gerelateerde myocarditis vooral endotheliale schade wordt gezien. In een klassieke, niet Covid-gerelateerde myocarditis betreft het vooral myocardiale schade.
De incidentie van myocarditis na 3e vaccinatie is iets lager dan na de 2e. Het is nog niet bekend of, als je al myocarditis hebt gehad door vaccinatie, het veilig is om een 3e vaccinatie te nemen.