Vroege mechanische complicaties van een myocardinfarct

De afgelopen decennia zijn de behandelingsmogelijkheden van een acuut myocardinfarct door de opkomst van percutane coronaire interventies drastisch verbeterd, en daarmee is de opnameduur voor een myocardinfarct sterk gereduceerd. Waar voorheen een myocardinfarct voor de patiënt een klinische opname van zeker 1-2 weken zou betekenen, worden patiënten tegenwoordig dikwijls al binnen 24-48 uur naar huis ontslagen. Hiermee is echter ook een belangrijk deel van de post-infarct follow-up verschoven naar het domein van de eerste lijn. Gelukkig komen door de huidige verbeterde behandeling van een myocardinfarct de complicaties ervan ook minder vaak voor. Geheel verdwenen zijn deze echter zeker niet, en waar deze zich vroeger merendeels tijdens de ziekenhuisopname openbaarden, kunnen deze complicaties tegenwoordig ook in de thuissituatie optreden. Het is daarom voor huisartsen zinvol om op de hoogte zijn van deze potentiële complicaties. Want hoewel het merendeel van de infarct patiënten zonder complicaties herstelt in de thuissituatie, is het van belang alert te zijn op potentiële complicaties en eventuele symptomen ervan tijdig te herkennen. Hierbij speelt laagdrempelige en snelle toegang tot echocardiografie, zoals geboden door HartKliniek, dikwijls een belangrijke diagnostische rol.

Complicaties van een myocardinfarct

Grofweg kan onderscheid gemaakt worden in mechanische complicaties (vroeg en laat) van het myocardinfarct, elektrische complicaties, procedurele complicaties, en medicatie-gerelateerde complicaties. In deze nieuwsbrief zal ik de vroege mechanische complicaties behandelen. De late mechanische complicaties (linker ventrikel aneurysma en pseudoaneurysma) zullen in een volgende nieuwsbrief aan bod komen. De (vroege) mechanische complicaties betreffen de ventriculair septum ruptuur (VSR), vrije wand ruptuur (FWR) en de papillairspierruptuur (PMR). Deze vroege mechanische complicaties zijn ernstig maar gelukkig zeldzaam. In het tijdperk van voor de reperfusie therapieën (aanvankelijk trombolyse, later primaire PCI) traden deze complicaties in ongeveer 1.5-3.0% van de myocardinfarcten op, en gingen ze gepaard met een mortaliteit van 50-70%. Door de verbeterde infarct therapie en zorg is de incidentie sterk gedaald tot ongeveer 0.27%, echter helaas bedraagt de mortaliteit nog steeds zo’n 10-50%. Deze complicaties komen met name voor in de omstandigheden van de grotere, transmurale myocardinfarcten, bij een subacute of late initiële presentatie, bij een subklinisch doorgemaakt myocardinfarct, of bij een late, mislukte of incomplete reperfusie. Bij een subklinisch doorgemaakt myocardinfarct kunnen de symptomen van een mechanische complicatie na enkele dagen alsnog de eerste symptomen zijn die patiënt ervaart, en die dan tot de initiële presentatie leiden.

Ventriculair septum ruptuur (VSR)

Het VSR treedt met name op in de eerste 24 uur en zo’n 3-5 dagen na het infarct. Het VSR komt bij anterior infarcten voor (anterior deel septum), echter ook bij inferior infarcten (posterior deel septum). De presentatie kan wisselend zijn. De kleinere defecten zijn dikwijls asymptomatisch en komen bij auscultatie (holosystolische souffle) of echocardiografie aan het licht, echter naarmate het defect groter is, en daarmee de links-rechts shunting belangrijker, treden er meer klinische verschijnselen op, variërend van (rechts) decompensatio cordis tot cardiogene shock of circulatoire collaps. Behandeling bij de ernstigere gevallen bestaat uit medicamenteuze drukverlaging alsmede eventuele circulatoire ondersteuning (ballonpomp, assist device, extracorporale circulatie), ter overbrugging naar chirurgische behandeling. De operatieve behandeling wordt echter bij voorkeur een tot enkele weken uitgesteld om het geïnfarceerde (“papperige”) myocard te laten verbindweefselen om de noodzakelijke stevigheid voor hechtingen te krijgen. Een groot deel van de mortaliteit komt voor in deze “overbruggingsperiode”. In het geval van de kleinere defecten daarentegen, kan een afwachtend beleid gevoerd worden, of, indien technisch mogelijk, op termijn een percutane interventie plaatsvinden.

Vrije wand ruptuur (FWR)

De vrije wand ruptuur is de acute mechanische complicatie met de hoogste mortaliteit, deze bedraagt rond de 50-60%. Een vrije wand ruptuur ontstaat dikwijls in de voorwand of laterale wand, meestal na ongeveer 3-5 dagen, en in 90% van gevallen binnen de eerste twee weken. Een vrije wand ruptuur kan zich op twee wijzen manifesteren. Bij een acute “blow-out” treedt er een acute tamponade op die meestal vrij snel fataal blijkt. Pogingen tot reanimatie worden gekenmerkt door een PEA (pulseless electrical activity) en een tamponade beeld. Dit type is vermoedelijk ondergediagnosticeerd in gevallen van acute hartdood in de herstelfase van een myocardinfarct waarbij geen obductie plaats vindt. Bij het ”oozing” type is er een klein defect, dat dikwijls ook moeilijk echocardiografisch te visualiseren valt, waardoor de pericardholte langzaam volloopt. Hierdoor is de presentatie subacuut, met klinische verschijnselen passende bij pericarditis en tamponade. Er is enige tijd om door middel van een pericardpunctie en/of eventuele circulatoire ondersteuning (extracorporale circulatie) de periode tot de operatieve correctie te overbruggen. Ook voor chirurgische behandeling van de vrije wand ruptuur zou het de voorkeur hebben om zo lang mogelijk te wachten om te voorkomen dat er in vers geïnfarceerd myocard gehecht moet worden, echter dit blijkt meestal niet mogelijk. De operatieve technieken betreffen varianten op een plastiek met patch inhechting, waarbij de patch voor optimale hechting dikwijls ruim voorbij het geïnfarceerde myocard gehecht wordt, of waarbij het geïnfarceerde gebied gereseceerd wordt en de linker ventrikel met gebruikmaking van een patch en pericard gereconstrueerd wordt. Een relatief goedaardige variant van een vrije wand ruptuur, waarbij een klein “oozend” defect door haematoomvorming en het pericard afgedekt wordt, kan op de langere termijn leiden tot een pseudo-aneurysma van de linker ventrikel, een van de late mechanische complicaties van een myocardinfarct.

Papillairspierruptuur (PMR)

Men spreekt alleen van een mechanische complicatie wanneer er sprake is van een mitralisklepinsufficientie op basis van een ruptuur van een papillairspier, die partieel of volledig kan zijn. Daarentegen komt mitralisklepinsufficiëntie echter vaker voor na een myocardinfarct, en is dan dikwijls gerelateerd aan annulusdilatatie, of tractie aan chordae door regionale hypokinesie, meestal tijdelijke optredende problemen weer verminderend in de herstelfase van het infarct. Deze oorzaken van mitralisklepinsufficiëntie worden dus niet als een mechanische complicatie beschouwd. Een papillairspierruptuur treedt voornamelijk op in de periode zo’n 3-5 dagen na het myocardinfarct. Meestal betreft het de posteromediale papillairspier, omdat deze slechts een enkelvoudige bloedvoorziening kent (de RCA of RCX), in tegenstelling tot de anterolaterale papillairspier die een dubbele bloedverziening kent (LAD en RCX). De ernst van het klinisch beeld is sterk afhankelijk van de ernst van de ruptuur en de ernst van resulterende mitralisklepinsufficiëntie. In de meest ernstige gevallen is de mitralisklepinsufficiëntie zo acuut en massaal, dat acute links decompensatio cordis ontstaat en de patiënt in acute cardiogene shock gaat, met vaak acuut overlijden ten gevolg. De mortaliteit van een papillairspierruptuur bedraagt mede daarom nog zo’n 10-40%. Bij een minder acuut verlopende ruptuur is er tijd om patiënt te stabiliseren en alsnog een spoedoperatie uit te voeren. Hierbij wordt dan meestal gekozen voor een klepvervangende operatie, en slechts bij uitzondering is het mogelijk in plaats daarvan een mitralisklepplastiek te verrichten.

Acute mechanische complicaties van een myocardinfarct in de eerste lijn

In zeldzame gevallen zou een huisarts met een mechanische complicatie van een myocardinfarct in de thuissituatie geconfronteerd kunnen worden. Dit zal met name van toepassing zijn op de mildere gevallen, die haemodynamisch stabiel blijven en waarbij er klachten kunnen optreden van decompensatio cordis, pericarditis of een tamponade. De acute, ernstige varianten zullen merendeels resulteren in acute hartdood of verdere behandeling in het ziekenhuis na een reanimatiesetting. Soms is bij subklinisch doorgemaakte infarcten de symptomatologie van een mechanische complicatie de eerste klacht waarmee een patiënt zich presenteert. Een bekend voorbeeld hiervan is de mitralisklepinsufficientie op basis van papillairspierruptuur, die zich presenteert met decompensatio cordis. Het is belangrijk om in de eerste dagen tot weken na een myocardinfarct bedacht te zijn op potentiële mechanische complicaties, echter er bestaat uiteraard een differentiaaldiagnose van aandoeningen die soortgelijke klachten kunnen geven en in de nasleep van een myocardinfarct wat vaker voorkomen, zoals o.a. decompensatio cordis op basis van linker ventrikel dysfunctie of een ischaemisch bepaalde mitralisklepinsufficientie, recidief angina pectoris op basis van stentcomplicaties of resterend coronairlijden, post-infarct pericarditis, of het optreden van ritmestoornissen zoals boezemfibrilleren. Om onderscheid te kunnen maken tussen de verschillende oorzaken van postinfarct klachten is toegankelijke echocardiografie dikwijls van belang.

Samengevat

Door de verbeterde behandeling van het myocardinfarct door middel van vroegtijdige percutane interventies komen de mechanische complicaties van een myocardinfarct veel minder vaak voor dan vroeger. Desondanks blijven het wel complicaties met een hoge mortaliteit, met name in de ernstiger verlopende gevallen. De minder ernstige gevallen hebben geen acuut infaust beloop, en kunnen zich in de eerste dagen tot weken na een myocardinfarct in de thuissituatie presenteren met het beeld van decompensatio cordis, pericarditis of een tamponade. Toegankelijke echocardiografie speelt dan een belangrijke rol in de diagnostiek.