Medicamenteuze behandeling van hartfalen

Met de vergrijzing van de populatie is de prevalentie van hartfalen in Nederland de afgelopen 10 jaar verdubbeld [1]. Ondanks een verbeterde behandeling blijft de prognose bij vastgesteld hartfalen somber.

Een stukje historie

Historisch gezien is hartfalen een aandoening die al sinds de 18e eeuw bekend is. In die tijd werd hartfalen ook wel 'waterzucht' genoemd, hetgeen sloeg op het vasthouden van vocht, met als gevolg oedeemvorming [2].

In de loop van de tijd is onze visie betreffende het pathofysiologisch mechanisme aan veranderingen onderhevig. Hartfalen begon aanvankelijk als een verzameling van fysieke verschijnselen. Dit werd gevolgd door een mechanistische kijk op zaken, met vooral ‘pompfalen’ van het hart op de voorgrond. Later werd de nadruk gelegd op multi-orgaan falen en maladaptatie. Thans is de pathofysiologie van hartfalen gebaseerd op de combinatie van dysfunctie zowel op cellulair als moleculair niveau, waarbij ook genetische factoren een rol spelen.

Hartfalen: welke soorten en vormen zijn er?

Het is goed te realiseren dat hartfalen niet enkel het hart betreft, maar in feite een multi-orgaan falen is waarbij diverse orgaansystemen betrokken zijn (skeletspier, darm, nieren en hersenen). Tevens is hartfalen een verzamelbegrip voor alle soorten van dysfunctie die de centrale pomp (het hart) betreffen, al dan niet gecombineerd met hormonale dysregulatie en maladaptatie van de overige orgaansystemen.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee soorten hartfalen: met of zonder verminderde linkerkamerfunctie (hetgeen wordt uitgedrukt in linker ventrikel ejectiefractie - LVEF). De ejectiefractie is het percentage van het totale einddiastolische volume dat per slag wordt uitgedreven. De ejectiefractie is derhalve een verhoudingsgetal en bedraagt normaal 55-70%. De twee vormen van hartfalen zijn: HFrEF (heart failure with reduced EF) en HFpEF (heart failure with preserved EF). HFrEF maakt ca. 40% uit van alle hartfalenpatiënten, HFpEF ca. 60% [3].

Behandeling

De behandeling van hartfalen en met name het medicamenteuze deel ervan is historisch gezien gebaseerd op de HFrEF vorm van hartfalen. Ook de grote hartfalenstudies waren in eerste instantie gericht op HFrEF.

Vanuit de pathofysiologie en gegevens die deze studies hebben opgeleverd zijn wij wat betreft de behandeling van hartfalen tot het volgende gekomen:

• Behandelen van de oorzakelijke factor.
• Lifestyle management.
• Voldoende lichaamsbeweging.
• Medicatie.
• Profylactische en supportieve behandeling met devices (ICD, CRT-D, LVAD).

Medicamenteuze therapie blijft, naast lifestyle maatregelen, de hoeksteen in de behandeling van hartfalen en bestaat uit:

• Betablokker.
• ACE-inhibitor dan wel AT-II receptor antagonist/ARB.
• SGLT-2 antagonist, zoals dapagliflozine (Forxiga) en empagliflozine (Jardiance).
• MRA (mineralo-corticoïd receptor antagonist, zoals spironolacton of eplerenon).
• (Lis)diureticum.
• If kanaal blokker (bijvoorbeeld ivabradine)*.

Het één en ander wordt hieronder schematisch weergegeven (gebaseerd op de ESC guidelines heart failure 2021) [4].

De overtuigende resultaten van de DAPA-HF en EMPEROR-Reduced studies hebben aanleiding gegeven tot een discussie of SGLT-2 inhibitoren (bijvoorbeeld dapagliflozine of empagliflozine) ook zouden moeten worden ingezet als eerstelijns medicatie bij hartfalen met verminderde linker ventrikel EF (<40%). Bij de DAPA-HF studie concluderen de onderzoekers dat dapagliflozine bij patiënten met hartfalen met en zonder DM2 minder kans geeft op verslechtering van hartfalen en cardiovasculaire sterfte. Het number needed to treat voor het primaire eindpunt is 22 gedurende 18,2 maanden. Ook hadden patiënten minder klachten. Vanwege strikte in- en exclusiecriteria zijn de studieresultaten mogelijk niet van toepassing op alle patiënten met hartfalen. Relatief weinig patiënten waren ouderen met veel co morbiditeit.

Een tweede hartfalen-studie was de EMPEROR-Reduced studie (vergelijking tussen empagliflozine en placebo) die ook vergelijkbare resultaten liet zien als de DAPA-HF (significante reductie van relatieve risico op hospitalisatie en cardiovasculaire sterfte).

De resultaten van deze twee grote studies waren zodanig significant en consistent dat de ESC (European Society of Cardiology) inmiddels besloten heeft SGLT-2 inhibitoren een klasse 1A aanbeveling te geven in geval van hartfalen met verminderde LV EF (HFrEF). Het is zelfs niet uitgesloten dat SGLT-2 inhibitoren effectief zijn tegen diastolisch hartfalen, waar tot dusver geen specifieke behandeling voor bestaat.