Nieuwe inzichten in vals positieve inspanningstesten door het testen van coronair microvasculaire functie.

Voor de evaluatie van patiënten met pijn op de borst in de cardiale praktijk is het als eerste natuurlijk van belang om een goede anamnese af te nemen. Zijn de klachten passend bij typische angina pectoris, atypische angina pectoris of niet-angineuze pijn op de borst en wat zijn eventuele co-morbiditeiten. Een rust-ECG, bloedonderzoek, eventueel X-thorax en echo geven verdere informatie. Vervolgens kan de pre-test probability worden bepaald, waarbij er dan eventueel gekozen kan worden voor aanvullende diagnostiek (zie figuur 1 en tabel 1). Bij een pre-test probability >15% is het meest zinvol om te testen. Tussen de 5-15% is de prognose goed (jaarlijks risico op cardiovasculaire dood of myocardinfarct is <1%), maar kan aanvullend onderzoek worden overwogen om de waarschijnlijkheid van coronair lijden meer of minder aannemelijk te maken (figuur 2).

Een inspanningstest is een veel gebruikte, niet-invasieve en goedkope functionele test voor de evaluatie van patiënten met pijn op de borst. Het gebruik is de afgelopen decennia afgenomen vanwege hogere sensitiviteit van andere niet-invasieve beeldvormingsmodaliteiten. Daarnaast is er ook een aanzienlijke incidentie van fout-positieve uitslagen. Dit heeft ertoe geleid dat in de Europese richtlijn van 2019 voor de diagnose en behandeling van chronische coronair syndromen de inspanningstest als eerste test voor het vaststellen van stabiel coronair lijden in patiënten met pijn op de borst en intermediate pre-test probability van een klasse I aanbeveling in 2013 (de test is aanbevolen en geïndiceerd) naar een klasse 2B aanbeveling is verlaagd (de test kan worden overwogen wanneer andere test modaliteiten niet beschikbaar zijn).

De inspanningstest is gevalideerd op het vermogen om de aanwezigheid van obstructief coronair lijden aan te tonen met als gouden standaard het coronair angiogram. De diameter van de stenose wordt hierbij visueel bepaald. Myocardiale ischemie kan echter ook bestaan zonder obstructief coronair lijden, in ongeveer een derde van de gevallen, op basis van microvasculaire dysfunctie.

Een recente kleine single-center studie door Sinha et al heeft gekeken naar de specificiteit van de inspanningstest afgezet tegen de invasief gemeten microvasculaire functie in patiënten met angina pectoris klachten en niet-obstructief coronair lijden. Patiënten werden prospectief geïncludeerd, die zich presenteerden met voornamelijk typische angina pectoris die waren verwezen voor verdere diagnostiek. In totaal ondergingen 112 patiënten eerst een coronair angiogram met microvasculaire functie testen (figuur 3) en vervolgens een inspanningstest middels een loopbandtest. Patiënten en onderzoekers waren geblindeerd voor de uitkomsten.

CMD=coronair microvasculaire dysfunctie: CFR <2.5 en/of AChFR ≤1.5

Het enige stopcriterium voor de inspanningstest was op verzoek van de patiënt. Klachten en ECG veranderingen werden gedocumenteerd. Patiënten met ischemische veranderingen op het ECG tijdens de inspanningstest werden geclassificeerd als de ischemische groep en diegenen zonder afwijkingen als de niet-ischemische groep door 3 onafhankelijke beoordeelaars. 20 patiënten werden alsnog geëxcludeerd, waarbij er uiteindelijk 102 patiënten geïncludeerd werden, 32 in de ischemische groep en 70 in de niet-ischemische groep. Patiënten in de ischemische groep hadden een hoger percentage van typische angina pectoris klachten op baseline (91% vs 73%, p=0.043). Er waren geen significante verschillen in de inspannings duur en de aanwezigheid van inspannings geïnduceerde angina pectoris tijdens de inspanningstest tussen beide groepen.

Alle patiënten in de ischemische groep hadden coronair microvasculaire dysfunctie (CFR <2.5 en/of AChFR ≤1.5), in vergelijking met 66% in de niet-ischemische groep (p<0.001). 63% van de ischemische groep hadden verminderd CFR, in vergelijking met 43% in de niet-ischemische groep (p=0.066). 97% van de ischemische groep had een afwijkend AChFR in vergelijking met 56% in de niet-ischemische groep (p<0.001). Lage AChFR was de sterkste voorspeller van ischemie tijdens inspanning. Ischemische ECG afwijkingen tijdens inspanning hadden dus een slechte sensitiviteit en matige specificiteit om een verminderde CFR op te sporen. Daarnaast echter wel een zeer goede specificiteit om verlaagde AChFR op te sporen. Indien er alleen naar obstructief coronair lijden zou zijn gekeken, dan zou er sprake zijn geweest van 32/102=31% vals-positieven inspanningstesten. Met toevoeging van de microvasculaire functie testen werd het aantal fout-positieve inspanningstesten teruggebracht naar 0% en werd een substraat gevonden voor ischemie.

Deze studie laat zien dat een afwijkende inspanningstest specifiek en suggestief is voor een ischemisch substraat bij patiënten met angina pectoris klachten zonder obstructief epicardiaal coronair lijden. Het tegenovergestelde kan niet gesteld worden. Een normale inspanningstest sluit ook een microvasculair ischemisch substraat niet uit.