Hoe om te gaan met een pacemaker/ICD bij palliatieve zorg

In Nederland zijn ruim 150.000 patiënten met een Cardiovascular Implanted Electronic Device (CIED) en dit aantal neemt jaarlijks toe. Onder CIED’s vallen pacemakers en ICD’s. Een pacemaker wordt gegeven voor de behandeling van bradycardie en/of geleidingsstoornissen. Een ICD wordt gegeven voor de behandeling van ventriculaire ritmestoornissen met als doel plotse hartdood te voorkomen door middel van tachytherapie (overpacing of toedienen van een shock). Een ICD heeft ook altijd een pacemakerfunctie en zowel een pacemaker als een ICD kan een CRT-functie hebben. Een CRT, dat wil zeggen biventriculaire pacing, kan worden gegeven bij mensen met hartfalen en een geleidingsstoornis over de kamers, met als doel het hart meer synchroon en beter te laten samenknijpen.

Door de toename van de devices, zien we steeds meer mensen in hun laatste levensfase met een device. Dit kan komen doordat ze in de palliatieve fase van hun cardiale aandoening zijn gekomen (met name hartfalen) of door een andere aandoening (maligniteit, dementie, COPD). Wanneer de laatste levensfase bereikt is, is behandeling gericht op kwaliteit van leven, niet op verlenging van het leven. Daarmee komt ook de vraag of een device, en dan met name een ICD, gedeactiveerd moet worden. Een stervende patiënt kan ventriculaire ritmestoornissen krijgen door hypoxie of electrolytstoornissen. Wanneer de ICD niet gedeactiveerd is, worden nog shocks gegeven. In de laatste week van hun leven, krijgt 20% van de patiënten met een ICD nog een of meerdere shocks, welke pijnlijk kunnen zijn, stress geven en daarmee de kwaliteit van leven verlagen in deze terminale fase.

Hoe gaat het overlijden met een CIED?

Door een pacemaker wordt een elektrische prikkel gegeven. Deze wordt voortgeleid over de hartspier, waardoor de cellen samentrekken en er een contractie ontstaat. Dit werkt alleen indien het hartspierweefsel nog in staat is de prikkel te geleiden en om te zetten in een contractie. Met een goed functionerende pacemaker kan je gewoon overlijden en dit zal het overlijdensproces ook niet verlengen.

Ook met een ICD kunnen mensen overlijden. Indien er nog kamerritmestoornissen optreden, zal de ICD echter wel shocks afgeven, maar als er geen contracties ontstaan, zal een patiënt overlijden.

Wat gebeurt er bij het deactiveren van een CIED?

Door het deactiveren van een pacemaker kunnen verschillende dingen gebeuren. Wanneer bij een patiënt maar weinig pacing plaatsvindt, zal de patiënt weinig merken van het deactiveren van de pacemaker. Indien de patiënt wel volledig of grotendeels pacemakerafhankelijk is en de pacemaker wordt gedeactiveerd, kan de patiënt acuut overlijden. De kans is echter groter dat de patiënt niet acuut overlijdt, maar zich onwel voelt, gevoel van wegrakingen ervaart. Dit komt omdat er vaak onderliggend eigen ritme is. Dit kan voor patiënt een erg onaangename ervaring zijn.

Met het deactiveren van de ICD wordt de behandeling van de ventriculaire ritmestoornissen (overpacing en shock) uitgezet. De pacemakerfunctie van de ICD blijft intact. Bij het deactiveren van de ICD zal de patiënt op dat moment niks merken. Bij de eerstvolgende ventriculaire ritmestoornis die ontstaat wordt geen behandeling meer gegeven en kan patiënt plots overlijden.

Wie beslist tot het deactiveren van een CIED?

Het deactiveren van een pacemaker zal in de praktijk geen plaats hebben, tenzij de patiënt hier op staat. Er kunnen wel vragen spelen bij patiënt en zijn omgeving over hoe het stervensproces met een pacemaker gaat, dus het is wel van belang dit te bespreken.

De mogelijkheid van het deactiveren van een ICD dient al bij implantatie besproken te worden. Wanneer een patiënt de laatste levensfase bereikt, is het van belang dat de behandelend arts het bespreekbaar maakt. In het algemeen wordt in overleg met de behandelend arts en de patiënt besloten tot wel of geen deactivatie van de ICD.

Hoe wordt de ICD gedeactiveerd?

Het deactiveren van de ICD gebeurt in het ziekenhuis door een pacemakertechnicus in opdracht van een cardioloog. Indien een patiënt niet meer naar het ziekenhuis kan komen, zal de pacemakertechnicus of cardioloog bij de patiënt komen om de ICD te deactiveren. Als echter geen tijd meer is om dat te regelen, en acute deactivatie van de ICD nodig is, kan een speciale magneet gebruikt worden. Deze magneet moet op de huid bovenop de ICD geplaatst en gefixeerd worden. Door de magneet zullen ventriculaire ritmestoornissen niet meer gedetecteerd en behandeld worden. Zolang de magneet op zijn plek blijft, wordt het onderdrukt. Uitzondering zijn de ICD’s van Biotronik, hierbij zal na 8 uur de shock-functie van de ICD weer hersteld worden. Bij deze ICD’s dient na 7 uur de magneet derhalve enkele seconden verwijderd te worden en kan dan weer geplaatst worden om de behandeling te onderdrukken.

Zodra een magneet van de ICD verwijderd wordt, wordt de shockfunctie weer geactiveerd. Omdat na het overlijden nog elektrische activiteit in het lichaam kan zijn, is het daarom aan te raden om de magneet nog ongeveer een uur na overlijden op de ICD te houden.

Juridische aspecten

Het deactiveren van een CIED staat gelijk aan het staken van een behandeling, het is dus geen euthanasie (ook niet bij een volledig pacemakerafhankelijke patiënt) en hoeft niet gemeld te worden bij de toetsingscommissie.

Conclusie

In de laatste levensfase is het van belang om het deactiveren van de ICD te bespreken met de patiënt, omdat het krijgen van shocks de kwaliteit van leven in de laatste fase negatief kan beïnvloeden. Bij voorkeur wordt deze gedeactiveerd in het ziekenhuis, maar indien nodig kan dit thuis gebeuren en in het uiterste geval kan een speciale magneet uitkomst bieden.

Het deactiveren van een pacemaker heeft in principe geen rol in de laatste levensfase, maar het is wel van belang om te bespreken waarom dat zo is en aan te geven dat het overlijdensproces met een pacemaker normaal verloopt.