Pericarditis

Definitie en epidemiologie

Het pericard of het hartzakje is een fibro-elastische zak die het hart en de wortels van de grote vaten omringt. Het zorgt voor fixatie aan het mediastinum en voor bescherming tegen infecties. Daarnaast is het pericard in staat om enige tijd dilatatie van het hart tegen te gaan. Bijvoorbeeld bij overbelasting van de hartspier maar als deze druk langdurig aanhoudt zal het pericard ook mee gaan geven. Het pericard lijkt op rubber, is stug en stevig en bevat zenuwen. Het bestaat uit 2 lagen: de sereuze viscerale laag (het epicard) en een fibreuze pariëtale laag. Normaal gesproken bevat het hartzakje ongeveer 15-50ml pericard vocht.

Pericarditis wordt ingedeeld in 4 typen: acute, subacute, recidiverende en chronische pericarditis. Acute pericarditis wordt gediagnosticeerd als er sprake is van 2 van de 4 volgende symptomen: pericarditis achtige pijn op de borst; pericard wrijven, nieuwe diffuse ST elevatie of Pta depressie op het ECG en pericardeffusie. Aanvullende ondersteunende criteria zijn verhoogde infectieparameters en aanwijzingen van pericardiale infectie bij CT of MRI.

Subacute pericarditis duurt >4-6 weken maar korter dan 3 maanden.
Recidiverende pericarditis wordt vastgesteld bij een recidief na een 1e gedocumenteerde episode van acute pericarditis met een symptoom vrij interval van 4 tot 6 weken.
Chronische pericarditis duurt langer dan 3 maanden.

Voorkomen

Pericarditis komt relatief vaak voor maar er zijn maar weinig goede studies naar het voorkomen. Vooral onder de huisartsen populatie zijn er nauwelijks data. In Italië gaat het om een incidentie van acute pericarditis van 27.7 casussen op een populatie van 100.000 per jaar. Van de ziekenhuisopnames vanwege pijn op de borst is pericarditis verantwoordelijk voor 0,1%. En 5% van de bezoeken aan de Eerste Hart Hulp met pijn op de borst komt door pericarditis. Het komt voornamelijk voor bij mannen tussen de 16 en 65 jaar. 30% van de patiënten krijgt een recidief binnen 18 maanden na een 1e episode van acute pericarditis. Ziekenhuis mortaliteit voor acute pericarditis is 1.1% en neemt toe met de leeftijd en ernstige co-infecties (pneumonie of sepsis). Dit zijn cijfers uit een studie naar een ziekenhuispopulatie, dit betreft ziekere patiënten die opgenomen moesten worden. Onder de huisartsenpopulatie zal de mortaliteit lager liggen.

Etiologie

De oorzaak kan ruw weg ingedeeld worden in infectieus en niet-infectieus. De niet-infectieuze oorzaken zijn zeldzaam. Van de infectieuze oorzaken is een virus infectie het meest voorkomend. Dit komt vaak voor na een verkoudheid of een griep en is vaak self-limiting. Het lichaam overwint de virusinfectie meestal binnen enkele weken. Bacteriële infectie is zeldzaam en gevaarlijk. Het lichaam kan de infectie niet altijd zelf onder controle krijgen.

Symptomen

Normaal gesproken bewegen de 2 vliezen van het pericard soepel over elkaar mede door het kleine beetje pericardvocht, maar bij een ontsteking zijn de vliezen ruw. Doordat er ook zenuwen in de vliezen aanwezig zijn ontstaat er een felle pijn. Het wrijven van de 2 vliezen over elkaar kan hoorbaar zijn en wordt pericardwrijven genoemd. Het is een knisperend geluid dat klinkt alsof je over verse sneeuw loopt. De pijn neemt toe bij bewegen, inademen of plat liggen (er komt meer rek op het pericard). Sommige patiënten krijgen last van kortademigheid bij acute pericarditis meestal doordat ze oppervlakkiger gaan ademhalen omdat het anders pijn doet. Bij chronische pericarditis is er kans op vocht vasthouden en daardoor benauwdheidsklachten.

Diagnose

Bij verdenking op acute pericarditis wordt het aangeraden om een ECG, Echo cor, X-thorax en laboratoriumonderzoek te verrichten. Laboratoriumonderzoek omvat inflammatie markers (CRP, Leuco’s) en markers die myocardschade kunnen aantonen zoals CK en troponine.

Op het ECG wordt vaak diffuus ST segment elevatie gezien of PTa depressie. PTa is het segment tussen de P top en begin van het QRS. De ST segment elevatie kan uiteraard ook passen bij een acuut coronair syndroom, hoewel de ST-elevatie dan vaak beperkt wordt tot een stroomgebied van één van de coronairen en niet diffuus is. Met een echocardiogram kan worden bekeken of en hoeveel pericardvocht er aanwezig is. Op een x-thorax kan een bijkomende pneumonie worden vastgesteld. Meestal zal je geen vergrote cor-thorax ratio zien omdat pas bij > 300ml pericardvocht vergroting van de hartcontour zichtbaar wordt. Als de CK s verhoogd zijn betekent dit dat er schade is aan het epicard en dat het myocard mee doet in de ontsteking.

Behandeling

Virale pericarditis wordt behandeld met medicatie om de pijn te bestrijden waarbij de pijnstillers een ontstekingsremmend effect hebben, zoals ibuprofen of acetylsalicylzuur in hoge dosering. Daarnaast wordt colchicine gegeven als ontstekingsremmer. De ibuprofen wordt 600mg 3dd gedoseerd en de ascal ook 600mg 3dd gedurende 2 weken en daarna afbouwen per 1 a 2 weken met 600mg. Daarnaast is er sinds 2015 in de richtlijnen ook een rol weggelegd voor colchicine 0,5mg afhankelijk van het gewicht 1 of 2 maal daags (≥70kg kg 2 maal daags) gedurende 3 maanden. Ongeveer 15-30% van de patiënten met idiopathische acute pericarditis die niet behandeld worden met colchicine ontwikkelen recidieven of chronische ziekte terwijl met colchicine de recidief kans halveert. Corticosteroïden moeten worden overwogen worden als er een contra-indicatie is voor ascal of NSAID’s of als deze medicijnen weinig effect hebben op de klachten. Als er prednison nodig is voor de behandeling is het advies om een lage tot gemiddelde dosering te geven (0,2-0,5mg/kg/dag).

Naast medicamenteuze behandeling wordt er geadviseerd om fysieke inspanning te beperken tot de symptomen zijn verdwenen en het CRP genormaliseerd is. Drie maanden beperking van inspanning is arbitrair bepaald door expert consensus. In de praktijk wordt dit advies voornamelijk toegepast bij atleten en voor niet atleten kan er wel een korte periode gehandhaafd worden bijvoorbeeld totdat er geen symptomen zijn. Bij de overige oorzaken van pericarditis moet de onderliggende oorzaak worden behandeld, eventueel met antibiotica.