Ritmestoornissen bij afwijkende schildklierfunctie

Schildklierafwijkingen kunnen hartritmestoornissen veroorzaken. Dit betreft bijvoorbeeld frequent optredende premature atriale complexen (PACs) of premature ventriculaire complexen (PVCs), al dan niet gecombineerd met (supra)ventriculaire ritmestoornissen met een gereduceerde heart rate variabiliteit (HRV) ¹. Indien niet goed behandeld, is het risico op cardiovasculaire morbiditeit, zoals atriumfibrilleren (AF), hartfalen en mortaliteit door lethale ritmestoornissen (bij thyreotoxicosis), significant verhoogd. Daarom is het tijdig herkennen en behandelen essentieel om erger te voorkomen. Het optimaliseren van de schildklierfunctie bij schildklierfunctiestoornissen blijkt hierin mede een effectieve strategie.

Introductie en achtergrond

De schildklier (thyreoid) is een vlindervormig orgaan voor de luchtpijp (trachea) en weegt rond de 20-40 g. Via de hypofyse (wormvormig aanhangsel van het brein) wordt het thyreoïd stimulerende hormoon (TSH ) vrijgemaakt in het bloed, afhankelijk van de onderliggende fysiologische vraag, om vervolgens de productie van thyroxine (93% fT4, inactief) en tri-joodthyronine (7% T3, actief) door de schildklier via een feedbackloop te reguleren (Figuur 1). Deze hormonen zijn betrokken bij het reguleren van de doorbloeding, de hartslag, de lichaamstemperatuur, de groei/ontwikkeling, het emotioneel/mentaal welbevinden, en de spijsvertering. We spreken van de hypothalame-hypofysaire-thyreoid as, met een bepaalde range van normaal waarden van TSH/ T3/fT4. Een downregulatie van deze normaalwaarden zien we bij ondervoeding/kritieke ziekte (= type 1 allostatische load), en een upregulatie bij chronische stress (=type 2 allostatische load). Deze veranderingen dienen niet te lang te duren, en herstel naar normale fysiologische uitgangswaarden is cruciaal.

Schildklierfunctiestoornissen komen bij vrouwen 5x meer voor dan bij mannen, met een incidentie van respectievelijk 30-50 (hyperthyreoïdie) en 120-170 (hypothyreoïdie) per 100.000 patiënten per jaar ³, en worden onderverdeeld in 2 groepen: een te snelwerkende schildklier (subklinische/klinische hyperthyreoïdie), en een te traag werkende schildklier (subklinische/klinische hypothyreoïdie). Klinische scoringssystemen, zoals de Wayne en Billewicz diagnostic index, helpen hierbij.

Oorzaken voor hyperthyreoïdie zijn o.a. Morbus Graves, toxisch multinodulair struma, thyroid adenoom, jodiumintoxicatie, postgravidarum thyreoïditis fase 1, hypofyse-/thalamustumor. En voor hypothyreoïdie o.a. Hashimoto thyreoïditis/na bestraling-chemo of medicatie(Amiodaron)/ blootstelling aan goitrogenen, zware metalen intoxicatie, postgravidarum thyreoïditis fase 2, hypofysetumor, struma door jodiumtekort.

Symptomen behorende bij hyperthyreoïdie (laag TSH, hoog fT4/T3, [Tabel1]) zijn gejaagdheid, nervositas, flushing (warmte flushes), zweten, tremor, afvallen door meer verbruik calorieën, hypermobiliteit darmen/hyperdefecatie/malabsorptie waardoor ondervoedingsrisico, een verhoogde cardiac output en snellere hartslag. Bij subklinische hyperthyreoïdie (laag TSH, normaal fT4/T3) zien we PACs met 3x meer kans op AF, dyspneu door spierzwakte en afname van het longvolume. De trias van hyperthermie/cardiale dysfunctie/veranderd bewustzijn, is risicovol (thyroid storm, Burch & Wartrofsky Scoringssysteem).

Bij hypothyreoïdie [Tabel1] zien we: traagheid, vermoeidheid, haaruitval, verlaagd metabolisme waardoor een verlaging van de cardiac output en een tragere hartslag, hyponatriëmie door vertraagde waterafgifte, reversibele hypercreatinemie, vertraagde klaring van medicatie, vertraagde vitamine K klaring waardoor hypercoagulabiliteit, hypoventilatie door spierverzwakking, hypoxie en vertraagde darmontlediging.

Cardiovasculaire effecten en risico ^6-8

De cardiovasculaire (CV) effecten van hyperthyreoïdie (TSH <, fT4>>) zijn een verhoogde cardiac output (kan 250% toenemen) t.g.v. een toegenomen perifere zuurstofbehoefte en toegenomen contractiliteit. De hartfrequentie stijgt, de polsdruk accentueert, de pulmonaal druk stijgt en de perifere vaatweerstand daalt. Systolische hypertensie komt hierbij frequent voor. De ejectiefractie neemt bij inspanning niet toe, waardoor klachten van hartfalen kunnen ontstaan. Het CV risico van matig-ernstige hyperthyreoïdie is het ontstaan van AF ( 10-20%) en is hoger bij ouderen. Bij subklinische hyperthyreoïdie is er sprake van een hogere PAC burden met 3x hogere kans op AF. 10-40% van patiënten met AF en hyperthyreoïdie hadden een arteriële embolus. 90% had een LA vergroting. Bij chronische blootstelling is er meer kans op hypertrofie en mitralisklepinsufficiëntie. De CV effecten bij hypothyreoïdie zijn een verlaagde cardiac output t.g.v. een verminderde perifere zuurstofbehoefte en afgenomen cardiac output. Directe veranderingen in cardiomyocyt-specifieke genexpressie met effect op calcium influx regulatie (ATP/Phospholamban waardoor een remming van calciuminflux) en downregulatie van beta-receptoren. Hierdoor daalt de hartfrequentie, de polsdruk vlakt af, en stijgt de perifere vaatweerstand (met ongevoeligheid voor nitroglycerine). Door afname van de diastolische relaxatie ontstaat diastolische hypertensie. Het risico van een matig-ernstige hypothyreoïdie (TSH> 20 mU/L, fT4<<)) is het ontstaan van hartfalen, van hypotensie door verminderde cardiac output, van ritmestoornissen, en toename van angineuze klachten bij preexistent coronairlijden. Vanwege gunstige effecten wordt ondersteuning met T4 25 ug/d aanbevolen om euthyreoïdie met verlaging van het cardiovasculaire risico te krijgen.

Management en behandeling ^9-10

Het verkrijgen van euthyreoïdie, d.w.z. dat in het bloed de spiegels van T3 en fT4 binnen de range van normaalwaarden vallen, vormt de pijler van de behandeling, omdat diverse studies hebben aangetoond dat dan de kans op aritmie of majeure cardiale events wordt verlaagd. Bij patiënten met hyperthyreoïdie is de behandeling gericht op de oorzaak, en het normaliseren van de fT4/T3 waarden, b.v. via Methimazole/Propylthiouracil/jodiumtherapie of chirurgie. Bij hypothyreoïdie wordt Levothyroxine suppletie gestart (25-50ug met titratie van 12-25ug o.g.v. TSH) om de fT4/T3 waarden te normaliseren. Ieder individu kent, binnen deze spreiding van normaalwaarden, een optimale instelling, waarbij de schildklierafhankelijke fysiologie het beste werkt. Dit betekent dat het goed herkennen van symptomen bij ontregelingen leidend zijn in het vinden van de optimale instellingen van de schildkliermedicatie. Het belang van een fysiek trainingsschema om te komen tot een optimale euthyreote instelling is aangetoond. Bij hypothyreoïdie is juist krachttraining belangrijk, terwijl bij hyperthyreoïdie duursport geadviseerd wordt. Gedoseerd opbouwen, op geleide van geringe tot matige post-excertionele myalgie (< 1 dag hersteltijd), is beter dan excessief overbelasten (meerdere dagen hersteltijd), omdat dit juist een verslechtering van de schildkierfunctiestoornissen kan geven. Een optimaal dieet helpt bij het bestendigen van bovenvermelde effecten. Hiervoor verwijs ik naar de adviezen zoals beschreven op de website van de Schildklier Organisatie Nederland (SON) https://schildklier.nl/ .

Conclusie

De kans op aritmie, hartfalen en majeure cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met schildklierfunctiestoornissen wordt significant verlaagd door een optimale behandeling, waarbij euthyreoïdie wordt verkregen. Hoe beter de symptomen worden herkend en worden gebruikt in het vinden van de optimale medicamenteuze instelling, hoe gunstiger dit is in het verbeteren van de conditie en het voorkomen van negatieve cardiale gebeurtenissen.