arrow_left Alle nieuwsbrieven

Zorgvraag Pijn op de borst: zorgenkindje?

Toegankelijke en betaalbare zorg van hoge kwaliteit op de juiste plek. Dat is in één zin de uitdaging die de zorgsector zal moeten aangaan op de korte en lange termijn. Dat zal niet meevallen. Neem bijvoorbeeld de vergrijzing en de (voorspelbare) obesitas-epidemie die op ons af denderen. Bijkomend probleem is het groeiend tekort aan gekwalificeerd personeel. Als daar ook nog eens onverwachte pandemieën bijkomen gaat(n) de zorg (en politiek) met enige regelmaat kopje onder zoals de laatste 2 jaar een aantal keer het geval is geweest.

Daarom is de ontwikkeling van een langetermijnvisie op zorgprocessen essentieel en zijn initiatieven zoals de leidraad “Zorgproces Pijn op de borst (POB)“ zeer welkom.

Pijn op de borst
komt veel voor en kan veel verschillende oorzaken hebben. Daarbij zijn de richtlijnen van betrokken zorgverleners niet altijd eenduidig. Dit resulteert o.a. in praktijkvariatie en mogelijk onjuiste verwijzingen naar de cardioloog. Grofweg 80% van patiënten met POB wordt mogelijk onterecht doorverwezen. Daarnaast wordt er een toename van deze zorgvraag verwacht waarbij het zorgaanbod (middelen en menskracht) vermoedelijk achter zal blijven. Dit project is in 2019 van start gegaan en de leidraad is gepubliceerd in 2021. Het is een document gegenereerd door samenwerking tussen de verschillende stakeholders:

  • Cardiologen: Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie (NVVC)
  • Huisartsen: Hart- en Vaatziekten Huisartsen Advies Groep (HartVaatHag).
  • Patiënten: patiëntvereniging Harteraad
  • (opvallende afwezige stakeholder: de zorgverzekeraar)

Zorgprocesschema Pijn op de borst

De hoofddoelstelling van de implementatie Leidraad Zorgproces POB, is het aantal onnodige doorverwijzingen naar de cardioloog van patiënten met pijn op de borst met 25% te verminderen. Om deze hoofddoelstelling te realiseren zijn 5 subdoelstellingen geformuleerd. In het processchema zijn dit de 5 sleutelinterventies. Interventies die nodig zijn om het zorgproces goed te laten functioneren (zie figuur 1):


Sleutelinterventie 1: De POB-patiënt draagt zelf bij aan de juiste zorg op de juiste plek, omdat hij op vastgestelde betrouwbare websites (o.a. www.thuisarts.nl) zelf de juiste informatie heeft gevonden over zijn POB-klachten.

Sleutelinterventie 2: De patiënt wordt na triage en goede uitleg door de triërende zorgverlener naar de juiste zorgverlener gestuurd zodat de juiste zorg aan de patiënt geleverd kan worden.

Sleutelinterventie 3: De patiënt wordt alleen naar de cardioloog doorverwezen, als dat volgens de NHG-standaard Angina Pectoris 2019 geïndiceerd is.

Sleutelinterventie 4: Patiënten die naar het ziekenhuis verwezen zijn zonder juiste indicatie volgens de NHG standaard AP 2019, worden door de cardioloog na het eerste consult terugverwezen naar de huisarts, waarbij de cardioloog en de huisarts contact hebben over de afwegingen hierbij. (kennisverhoging door feedback cyclus)

Sleutelinterventie 5: Als de patiënt met coronair lijden na beoordeling/behandeling en risicostratificatie door de cardioloog weer stabiel is (zoals beschreven in de Landelijke Transmurale Afspraak (LTA)), stuurt de cardioloog de patiënt weer terug naar de huisarts.


Figuur 1: Deel 1 van het processchema Pijn op de borst

Bron: Leidraad Zorgproces Pijn op de borst


Figuur 2: Deel 2 processchema Pijn op de borst

Bron: Leidraad Zorgproces Pijn op de borst

Andere subdoelstellingen:

6. De kosten voor diagnose

en behandeling van POB-patiënten laten per patiënt, ondanks een steeds zwaarder wordende case-mix (complexer ziektebeeld, co-morbiditeit en steeds hogere leeftijd) een dalende lijn zien waarbij geen onnodige kosten worden gemaakt door verkeerde (of te late) verwijzingen en onderzoeken.

7. De patiënt heeft een betere kwaliteit van leven doordat de leidraad Zorgproces POB is gevolgd.

Toelichting op de sleutelinterventies

Ad 1: Bij sleutelinterventie 1 wordt van de patiënt eerst verwacht dat hij/zij onderscheid maakt tussen klachten die ernstig en acuut van aard kunnen zijn en direct medische aandacht nodig hebben en POB klachten die minder acuut zijn. Indien de klachten minder acuut zijn wordt de patiënt verwezen naar websites zoals www.thuiszorg.nl, www.hartstichting.nl of www.hartenraad.nl om meer inzicht te geven wat er aan de hand zou kunnen zijn en wat de patiënt kan verwachten als hij een hulpverlener inschakelt. Voor de patiënten met POB is een speciaal stroomschema ontwikkeld zoals figuur 3. Door deze sleutelinterventie denkt men dat de kans groter is dat de patiënt vanaf het begin bij de juiste zorgverlener terecht komt.

Figuur 3: Sleutelinterventie 1

Bron: Leidraad Zorgproces Pijn op de borst


Sleutelinterventie 2: bij deze stap bepaalt een triage hulpverlener hoe urgent de POB klachten zijn en naar welke zorgpad de patiënt verwezen moet worden. Bij verdenking acute cardiale pathologie en/of acuut coronair syndroom dient het zorgpad ACS gevolgd te worden met directe verwijzing naar de tweede lijn. Bij gemiddeld urgente of lage urgente POB klachten verwijst de triage hulpverlener naar de eigen huisarts van de patiënt. Deze stap is natuurlijk cruciaal. Een goede triage voorkomt onnodige verwijzingen en/of gemiste diagnose met ernstige gevolgen. Er worden geen duidelijke afspraken gemaakt wat voor kwalificaties de triage hulpverlener moet hebben. Er staat in het schema dat dit de huisarts kan zijn, de HAP, de SEH/EHH (zelfverwijzer) of de operator van 112. Wel wordt duidelijk gemaakt dat het belangrijk is dat deze triage hulpverlener feedback moet krijgen over de uitkomst van de verwijzing. Was deze terecht of niet? Dit om een leercurve te ontwikkelen.


Bij sleutelinterventie 3 past de huisarts de NHG-standaard AP 2019 toe met als doel de patiënt alleen te verwijzen naar het ziekenhuis als de deskundigheid van een cardioloog nodig is om de juiste diagnose te stellen en de juiste behandeling in gang te zetten. De huisarts stelt de ‘syndroomdiagnose’:

  • typische AP: kenmerkend beeld van aanvallen van pijn of een onaangenaam gevoel: - retrosternaal gelokaliseerd - uitgelokt door inspanning of emoties - klachten verdwijnen binnen 15 minuten in rust of binnen enkele minuten na inname van nitraat sublinguaal.
  • atypische AP: twee van de drie kenmerken.
  • aspecifieke thoracale klachten De huisarts overweegt bij aspecifieke thoracale klachten vaak niet-cardiale oorzaken van pijn op de borst. De huisarts vervolgt deze patiënt Zie figuur 4.

Figuur 4: Beleid diagnostische fase bij pijn op de borst met vermoeden van coronaire hartziekten

Bron: Leidraad Zorgproces Pijn op de borst


Bij sleutelinterventie 4 beoordeelt de cardioloog of de doorverwijzing inderdaad volgens de in de LTA/RTA AP gemaakte afspraken plaatsgevonden heeft (en de patiënt dus ‘terecht’ in de tweede lijn gezien wordt). Patiënten die naar het ziekenhuis verwezen zijn zonder juiste indicatie volgens de NHG standaard AP 2019, worden door de cardioloog na het eerste consult terugverwezen naar de huisarts, waarbij de cardioloog en de huisarts contact hebben over de afwegingen hierbij. Deze feedback-loop beoogt de kwaliteit van doorverwijzingen door de huisarts continu te verbeteren.

Bij sleutelinterventie 5 heeft de cardioloog de patiënt met angina pectoris coronair lijden gediagnosticeerd en de behandeling in gang gezet. Daarna verwijst de cardioloog de patiënt weer terug naar de huisarts als deze – volgens de afspraken in de LTA/RTA – stabiel is.

Proefimplementatie

In de periode (2020-2022) vinden er in drie pilotregio’s proefimplementaties plaats waarbij gecoördineerd en met begeleiding vanuit NVVC Connect* de leidraad regionaal geïmplementeerd wordt. Bij aanvang wordt er een nulmeting uitgevoerd en na de testperiode worden de effecten gemeten. De verwachting is dat geobjectiveerd is dat het aantal ‘onterechte’ verwijzingen naar de cardioloog is gedaald, de kosten (relatief) zijn gedaald, de ervaringen van patiënten op minimaal hetzelfde niveau liggen en dat de onderlinge afstemming tussen zorgverleners is verbeterd. Ook is na de proefimplementatie inzichtelijk welke stappen binnen het nieuwe zorgproces essentieel zijn en welke onderdelen in het zorgproces minder relevant zijn. De leidraad voor het zorgproces wordt hierop bijgesteld en er wordt binnen dit traject een implementatietool opgesteld waarbij de ervaringen van de pilotregio’s leidend zijn. De laatste stap is landelijke opschaling van deze leidraad Zorgproces POB via de landelijke Connect infrastructuur vanaf medio 2022 (deze laatste stap valt buiten de proefimplementatie).

Conclusie

Pijn op de borst kan potentieel een gevaarlijke oorzaak hebben. Gecombineerd met het vele voorkomen en de toenemende complexiteit vergt deze hulpvraag veel van de gezondheidszorg. Er is nu met de leidraad Zorgproces Pijn op de borst een begin gemaakt om dit zorgpad efficiënter in te richten. De komende jaren zal moeten blijken hoe we dit zorgpad verder moeten optimaliseren. Zeker is dat een goede samenwerking tussen de eerste en tweede lijn essentieel is. HartKliniek biedt snelle en toegankelijke cardiale zorg van hoge kwaliteit, dicht bij de huisarts. Dit maakt HartKliniek tot een uitstekende partner om in het Zorgproces POB samen te werken met de eerste lijn. De cardiologen van HartKliniek kunnen snel en accuraat vaststellen of het om cardiale problematiek gaat en welke zorg op welke plek nodig is: 'Naar de huisarts als het kan, naar HartKliniek als het nodig is en alleen nog bij spoed of een opname naar het ziekenhuis'. Wat de rol van de zorgverzekeraar wordt in dit zorgproces is nog niet duidelijk.

Referenties:

  1. Leidraad Zorgproces Pijn op de borst: nvvcconnect.nl/Regionaal/regionale-protocollen-acs
  2. NHG standaard Angina Pectoris
  3. LTA stabiele angina pectoris

Heeft u inhoudelijke vragen aangaande het onderwerp van deze nieuwsbrief? Stuurt u dan gerust een email naar communicatie@hartkliniek.com.

Lees hier meer nieuws

Ervaringen met het gebruik van de risico-calculatoren via u-prevent.nl

U-Prevent is gebaseerd op data van meer dan 700.000 patiënten uit verschillende trials in binnen- en buitenland. [...]

Posturaal orthostatische tachycardiesydroom (POTS)

Patiënten die wanneer ze vanuit een liggende naar staande-houding gaan merken dat de hartslag plots fors omhoog gaat hebben te maken [...]

Vroege mechanische complicaties van een myocardinfarct

De afgelopen decennia zijn de behandelingsmogelijkheden van een acuut myocardinfarct door de opkomst van percutane coronaire [...]