Cardiovasculaire betrokkenheid bij het long-COVID-19 syndroom

In de cardiologische praktijk wordt een toenemend aantal verwijzingen van patiënten ter analyse van langdurige en mogelijk cardiaal te duiden symptomen na een doorgemaakte COVID-19 infectie gezien. Ook wordt een toenemend aantal patiënten verwezen met een meer sportmedische hulpvraag, waarbij een verlies aan conditie na COVID-19 de sportprestaties langdurig negatief lijkt de beïnvloeden met de vraag wanneer mag en kan de oude intensiteit van het amateursporten weer worden opgepakt.

Het long-COVID-19 syndroom is een nieuw en zich nog ontwikkelend fenomeen, waarvoor vooralsnog geen diagnostische criteria voor het klinische beeld noch een behandelrichtlijn voorhanden is. De term ‘long-COVID-19’ is feitelijk een door een patiënt gecreëerde term, die in mei 2020 werd gedeponeerd op Twitter door een archeologie studente die aldaar haar eigen langdurige COVID-19 ziektebeloop beschreef.

Sindsdien worden steeds meer overeenkomende symptomen van het ziektebeeld herkend en inmiddels ook erkend en wordt in de 1ste lijn de huisarts door patiënten geconsulteerd met een scala aan post-COVID-19 klachten:

• algemene symptomen als vermoeidheid, pijn en koorts,
• pulmonale symptomen als kortademigheid en hoesten,
• cardiovasculaire symptomen als strak gevoel om de borst, druk op de borst, palpitaties en duizeligheid,
• neurologische symptomen als cognitieve beperkingen, duizeligheid, hoofdpijn en slaapstoornissen, perifere neuropathie (steken en prikken en gevoelloosheid),
• gastro-intestinale symptomen als buikpijn, misselijkheid, diarree, anorexia,
• musculoskeletale klachten als gewrichtspijn en spierpijn,
• psychologische symptomen als depressie, angststoornissen,
• KNO klachten als tinnitus, oorpijn, keelpijn en duizeligheid, smaak- en of reukverlies,
• dermatologische klachten als huiduitslag en jeuk.

Er worden verschillende fasen van een COVID-19 besmetting beschreven in de literatuur.¹

1. Acute COVID-19 infectie: symptomen tot 4 weken na COVID-19 besmetting
2. Langdurig symptomatisch: symptomen van 4 tot 12 weken na COVID-19 besmetting
3. Post-COVID-19 syndroom: fluctuerend cluster van uiteenlopende symptomen aanhoudend na 12 weken, waarbij er geen alternatieve diagnose is gevonden
4. Long-COVID-19: beschrijft zowel het langdurig symptomatische als het post-COVID-19 syndroom.

In maart 2021 verscheen het rapport C-support (nazorg na COVID-19) van het ministerie van VWS.2 C-support is een expertise centrum op het gebied van COVID-19, dat in oktober 2020 werd gestart in opdracht van VWS en biedt informatie en support aan patiënten met COVID-19 die langer dan 3 maanden klachten houden, in analogie met het Q-support project voor Q-koorts patiënten. Naar aanleiding van een vragenlijstonderzoek onder 1392 Nederlandse herstelde COVID-19 patiënten, wordt geschat dat 1.5% van de totaal besmette COVID-19 populatie een post-COVID-19 syndroom zal ontwikkelen. Inmiddels zijn enkele belangrijke epidemiologische gegevens bekend geworden. Veruit de meeste patiënten in deze groep hebben geen ziekenhuis- of IC-opname doorgemaakt, zijn besmet geraakt in de eerste golf en hebben een leeftijd tussen de 20 en 50 jaar. Daarnaast is 75% van deze groep van het vrouwelijk geslacht, wat mogelijk te maken heeft met het substantiële deel zorgmedewerkers dat zich heeft gemeld.^2,3

In april 2021 zijn er in Nederland reeds 1.32 miljoen besmettingen geregistreerd, waarmee dit in ieder geval een groep van bijna 20.000 personen zal kunnen gaan betreffen. Het werkelijke aantal besmettingen ligt aanzienlijk hoger, aangezien door het restrictieve testbeleid tijdens de eerste golf een groot deel van de patiënten met klachten niet getest is. Wereldwijd gaat het om potentieel meer dan 5 miljoen patiënten met symptomen passend bij long-COVID-19 syndroom.⁴

Welke klinische factoren het ontwikkelen van een long-COVID-19 syndroom bepalen is niet bekend. Bekende risicofactoren voor het ontwikkelen van een ernstig beloop bij acute COVID-19 infecte, zoals leeftijd, mannelijk geslacht, obesitas en etniciteit lijken de kans op het ontwikkelen van een long-COVID-19 syndroom niet nadelig te beïnvloeden.⁴ Ook lijkt er geen directe relatie te zijn tussen de ernst van de acute COVID-19 infectie en het lange termijn beloop. Velen van de patiënten met long-COVID-19 syndroom zijn afkomstig uit het grote verborgen deel onder de tip van de ijsberg met patiënten die in thuis-quarantaine zijn gegaan, geen toegang hadden tot een PCR test en geen formeel patiëntendossier hebben met bewijs van doorgemaakte COVID-19 infectie. Een causaal verband tussen huidige klachten en doorgemaakte infectie is daardoor in veel gevallen heel lastig aan te tonen.

In vroege wetenschappelijke studies uit China, werd geobserveerd dat zelfs bij asymptomatische COVID-19 gevallen, de infectie fibrotische veranderingen in de weefsels van ACE2 receptor positieve cellen van de longen, het hart, de lever, de hersenen en de nieren veroorzaakt. In de COVERSCAN MRI studie werd bij >200 patiënten met klachten meer dan 4 maanden na COVID-19 infectie waarvoor ziekenhuisopname nodig was, multi-orgaan betrokkenheid gezien en voornamelijk fibrosevorming in het hart en de longen.⁵

In een Duitse MRI studie, waarin MRI scans van het hart van 100 herstelde COVID-19 patiënten met milde of geen symptomen zijn verricht, bleek er bij 78% van de gevallen structurele abnormaliteiten gevonden te worden. Deze diffuse musculaire inflammatie ontwikkelt zich langzaam en in veruit de meeste gevallen ook subklinisch.⁶ De ernst van de aandoening kan hiermee niet worden beoordeeld op basis van de symptomen. Het is echter wel aannemelijk dat het hart tijd nodig heeft om hiervan te herstellen. In de algemene richtlijn voor atleten die een myocardiale inflammatie hebben doorgemaakt, wordt geadviseerd in de postvirale periode 3 maanden rust te houden, voordat een belastende inspanning kan worden hervat. In de USA zijn recent verplichte cardiale screeningstesten ingesteld voor atleten na een positieve COVID-19 test, nadat een professionele basketbal speler in augustus overleed tijdens een training aan acute hartdood 1 maand na een aangetoonde corona besmetting.

Het is niet bekend hoe het Sars-CoV-2 virus schade aan het hart kan veroorzaken. Wel weten we dat het virus het hart binnendringt via de ACE2 en TMPRSS2 enzymen, de biologische sloten die ook op de celmembranen van de weefsels van de longen, nieren, lever, darmen en hersenen te vinden zijn. Eenmaal in het hart, kan het virus schade veroorzaken door directe invasie van de hartcellen, maar ook door het induceren van een inflammatoire respons die de hartfunctie negatief kan beïnvloeden. De stress op het lichaam die een virusinfectie veroorzaakt, kan het sympathisch zenuwstelsel in een ‘overdrive’ modus zetten, waardoor het denkbaar is dat klachten als palpitaties kunnen ontstaan.

In de NICE-guideline on COVID-19 wordt geadviseerd om in de 1^ste lijn bij een verdenking op cardiovasculaire klachten bij long-COVID-19 laboratoriumonderzoek en een thoraxfoto na 12 weken te verrichten en te overwegen om bij patiënten met thoracale klachten, dyspneu, duizeligheid, palpitaties of vermoeidheid een inspannings-onderzoek, orthostase-meting en eventueel een Holter-ECG te verrichten en bij pijn op de borst ook te verwijzen naar de cardioloog.¹

Hoewel long-COVID-19 syndroom op dit moment nog geschiedenis in wording is, maakt de grootste internationale long-COVID-19 studie van dit moment duidelijk dat cardiovasculair symptomen zeer frequent worden gerapporteerd.⁷ In deze studie werd data verwerkt van 3762 patiënten uit 56 landen tot 7 maanden na acute COVID-19 infectie. Cardiovasculaire symptomen werden gemeld door 86% van de respondenten, waarbij palpitaties (67%) het meest frequent werden gemeld. Tachycardie (61%) en pijn of branderig gevoel in de borst (53%), duizeligheid en collaps (13%), vermoeidheid (77%) en inspanningsgebonden algehele malaise (72%) werden ook frequent genoemd.⁶

De etiologie van deze frequent gerapporteerde cardiovasculaire symptomen blijft vooralsnog grotendeels onbekend. Cardiologische analyse van deze patiënten zal echter leiden tot voortschrijdend inzicht over dit beeld en kan belangrijke cardiale complicaties van COVID-19 uitsluiten, hetgeen tevens van belang is voor de verdere behandeling en begeleiding van de patiënt.