arrow_left Alle nieuwsbrieven

Ervaringen met het gebruik van de risico-calculatoren via u-prevent.nl

Sinds een aantal jaar zijn via www.u-prevent.nl meerdere risico-calculatoren beschikbaar voor het berekenen en inschatten van het primaire en secundaire cardiovasculaire risico in verschillende populaties. Ik maak zelf regelmatig gebruik van de calculatoren om voor mezelf, andere zorgverleners, maar vooral ook voor de patiënt inzichtelijk te maken wat de geschatte kans is op een (recidief) cardiovasculair event. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van beschikbare huidige risico-parameters, zoals bloeddruk en lipidenwaarden, maar ook van de huidige medicamenteuze therapie.

U-Prevent is gebaseerd op data van meer dan 700.000 patiënten uit verschillende trials in binnen- en buitenland: hart- en vaatpatiënten, diabetespatiënten, maar ook gezonde mensen die grote kans lopen om ziek te worden. Hierdoor wordt de risicoberekening veel “persoonlijker” dan een algemeen advies met een streefwaarde op basis van de “gemiddelde” patiënt. Ik wil hier kort de SCORE, LIFE-CVD en SMART calculatoren toelichten.

Welke calculator voor welke patiënt?

Het kiezen van de juiste calculator is relatief eenvoudig en de keuzehulp bovenaan de website is gebaseerd op een stroomdiagram dat samen met de European Society of Cardiology is ontwikkeld.

De calculatoren zijn onderverdeeld in 2 kolommen: berekening van het 10-jaars risico en berekening/schatting van het lifetime risico en het behandeleffect. De 10-jaars risicoberekeningen geven dan een schatting van de risicoreductie bij een bepaald behandeldoel (streefwaarde), bijvoorbeeld een LDL <2.6 mmol/L, ongeacht hoe dit dan bereikt gaat worden. Bij de calculatoren in de rechterkolom kan het effect worden geschat bij aanpassingen van specifieke medicamenten. Maar andersom kan ook worden weergegeven wat de geschatte toename in risico is bij het staken van een bepaald medicijn. Alle calculatoren gaan uit van een optimale levensstijl qua beweging en dieet; dit blijft uiteraard de basis van de behandeling. Het effect van stoppen met roken kan wel worden geschat. De absolute en relatieve risicoreductie en de number-needed-to-treat (NNT) dienen te worden beschouwd in relatie tot het bestaan van eventueel belangrijke co-morbiditeiten die van invloed zijn op de prognose (bijv. kanker), mogelijke bijwerkingen (spierpijn) en negatieve effecten van ingestelde therapie (bijv. orthostatische syncope).

SCORE en LIFE-CVD

De veelgebruikte SCORE-risico betreft een berekening ter inschatting van het 10-jaars risico op overlijden aan hart- en vaatziekten bij gezonde personen zonder type 2 diabetes mellitus of hart- en vaatziekte (HVZ). De Nederlandse versie van SCORE kan ook worden gebruikt voor het schatten van het 10-jaars risico op zowel ziekte als sterfte door hart- en vaatziekten. Persoonlijk vind ik dit een waardevolle toevoeging want hiermee wordt ook weergegeven wat de kans is op het krijgen van niet-fatale cardiovasculaire event (hartinfarct, beroerte, hartfalen en perifeer vaatlijden). Deze kunnen uiteraard ook leiden tot belangrijke invaliderende klachten. Het is daarom ook van groot belang om de patiënt goed te informeren over het risico op deze aandiening en te motiveren tot het nemen van preventieve maatregelen.


Zo heeft een 65-jarige man (niet-roker) met een bloeddruk van 130 mmHg, een totaal cholesterol van 6, een HDL van 1, en een LDL van 4 een 10-jaars risico op overlijden van 5%, maar het risico op fatale en niet-fatale CV uitkomsten is zo’n 3-4x hoger (16-21%) [figuur]. Hierbij zie je dat een streefwaarde van het LDL <3.0 in alle gevallen ongeveer 1/5e aan relatieve risico-reductie teweeg brengt. De absolute reductie in het risico op de totale “burden” aan HVZ is echter wel 3 tot 4x zo hoog. Hierbij passend is er ook een lagere number-needed-to-treat (NNT), 82 versus 22-28 [figuur].

Zo zou men, enkel afgaand op de standaard SCORE-risico, niet zo snel geneigd zijn om LDL-reductie als nuttig of waardevol te zien, maar op basis van de reductie op het totale pallet aan HVZ de patiënt wel beter kunnen informeren en begeleiden naar een beter lipiden-profiel. Dit hoeft dan niet meteen met medicatie. Mijn ervaring is dat er qua leefstijl en dieet vaak ook nog winst te behalen is. Voor de patiënt kan het dan extra motiverend zijn als deze op “natuurlijke” wijze een LDL-reductie teweeg brengt.


Daarnaast biedt het LIFE-CVD model globaal dezelfde 10-jaars berekening van het risico. Het voordeel hiervan is dat hierbij ook familieanamnese (hartinfarct bij vader/moeder onder 60 jaar), de BMI, rookgedrag en de aanwezigheid van diabetes (type 2) kan worden meegenomen. Dit kan onder andere nuttig zijn voor patiënten die komen met de vraag wat hun risico is omdat één van de ouders op jonge leeftijd een hartinfarct heeft gehad.


Let wel dat het 10-jaars risico hier iets lager uitvalt omdat de uitkomstmaat hartfalen niet is meegenomen. Als de patiënt rookt kan het effect van stoppen hiermee worden berekend, maar niet wat het effect van gewichtsreductie op het risico is. In de praktijk blijkt dit echter niet per se nodig en gaat gewichtsreductie vaak ook gepaard met een betere bloeddruk, gezondere leefstijl en een beter lipiden-profiel. Het is goed te gebruiken als startpunt voor een gesprek over primaire preventie.


Het effect van verschillende doseringen statines kan inzichtelijk worden gemaakt. De eerste keus in de richtlijnen is vaak simvastatine 40 mg, dit geeft een reductie in het LDL van ongeveer 37%. Simvastatine 10 mg geeft ongeveer 27% reductie.1 De berekening gaat uit van 22% relatieve risicoreductie (een hazard ratio van 0.78) voor elke 1 mmol/L daling in het LDL.2 Met dit in het achterhoofd kun je globaal berekenen wat een bepaalde daling van het LDL gaat beteken voor het risico, zoals bij de SCORE-risico berekening.

SMART(-REACH)

Voor patiënten met een doorgemaakt cardiovasculair event zijn de SMART en SMART-REACH modellen geschikt. De SMART-score kan worden gebruikt om het residuale risico te berekenen en te evalueren wat de risicoreductie gaat zijn bij het behalen van een bepaalde streefwaarde. Hier wordt wel een creatinine en high-sensitivity CRP waarde gevraagd. De laatste bepaling wordt helaas vaak niet standaard verricht voor het bepalen van het beleid. Dit doet wel wat afbreuk aan de betrouwbaarheid, want de range van hs-CRP is 0.1 – 15 mg/L en de waarde hiervan kan een significante invloed hebben op het geschatte risico. Als alternatief kan gebruik gemaakt worden van het SMART-REACH model. Dit heeft als voordeel dat het additionele risico van bijkomende diabetes, hartfalen of atriumfibrilleren wordt meegenomen. Let wel dat bij aanwezigheid van diabetes (type 2) ook nog een HbA1c wordt gevraagd. Verder kan het type en dosering statine worden geselecteerd en het type plaatjesremmer/bloedverdunner; indien deze gebruikt wordt. Daarnaast kan ook worden aangevinkt of er additionele therapieën worden gebruikt. In het resultatenscherm kunnen al deze therapieën worden aangepast of aan-/uitgevinkt om te visualiseren wat het additionele effect gaat zijn op het residuale risico. Zo kan bijvoorbeeld inzichtelijk worden gemaakt dat een verhoging van de huidige statine slechts een beperkte risicoreductie teweeg gaat brengen en dat een switch naar een andere statine en/of toevoegen van ezetimibe een veel groter effect kan hebben.

Conclusie

Samenvattend zijn de risicoberekeningen via u-prevent.nl een goede tool om visueel inzichtelijk te maken wat het (residuaal) cardiovasculair risico is van een patiënt. Primair wordt het beleid ten aanzien van streefwaarden bepaald door de (inter)nationale richtlijnen, maar de getallen kunnen een goede opstap zijn om verder te praten over het beleid en samen met de patiënt te besluiten tot de meest geschikte behandeling.

Referenties


[1] Law et al.BMJ 2003 via https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC162260/

[2] https://u-prevent.nl/calculators/description/lifeCvd.


Heeft u inhoudelijke vragen aangaande het onderwerp van deze nieuwsbrief? Stuurt u dan gerust een email naar communicatie@hartkliniek.com.

Lees hier meer nieuws

Hartkloppingen: Het premature atriale complex (PAC) toegelicht

In rust klopt het hart bij een volwassene gemiddeld 60-70 beats per minute (bpm) en bij activiteit maximaal 220 bpm minus de leeftijd. [...]

Posturaal orthostatische tachycardiesydroom (POTS)

Patiënten die wanneer ze vanuit een liggende naar staande-houding gaan merken dat de hartslag plots fors omhoog gaat hebben te maken [...]

Vroege mechanische complicaties van een myocardinfarct

De afgelopen decennia zijn de behandelingsmogelijkheden van een acuut myocardinfarct door de opkomst van percutane coronaire [...]