Hartkloppingen: Het premature atriale complex (PAC) toegelicht

Gelukkig zijn we ons niet steeds bewust van onze hartslag. En dat is natuurlijk maar goed ook. In rust klopt het hart gemiddeld 60-70 slagen per minuut of beats per minute (bpm) bij een volwassen man/vrouw, in de nacht 50-60 bpm, bij duursporters 40-55 bpm en bij activiteit, afhankelijk van conditietraining, maximaal ongeveer 220 bpm minus de leeftijd.

Iedereen maakt bewust of onbewust weleens een hartklopping mee. Dit zijn extra overslagen, die kunnen opvallen door het plotselinge onregelmatige karakter. Als de overslag uit de boezem (of atrium) komt, spreken we over een prematuur atriaal complex (PAC, zie figuur a), en als deze uit de hartkamer (of ventrikel) komt, is het een prematuur ventriculair complex (PVC, zie figuur b). Wanneer iemand bijvoorbeeld op de zij ligt of van houding verandert, kunnen onschuldige overslagen, door veranderingen in de weerstand van het perifere vaatbed, worden gevoeld. Deze zijn grotendeels onschuldig. Een studie heeft laten zien dat 99% van de mensen 1 PAC per 24 uur heeft¹. Naarmate we ouder worden kan dit iets meer worden. In de Kopenhagenstudie viel op dat rond 06.00 en 15.00 uur vaker PACs worden gezien². Toch zijn hartkloppingen van belang om in de gaten te houden, omdat het een uiting kan zijn van onder andere onvoldoende lichamelijke rust (langdurige stress), vitamine D tekort, overgevoeligheid, reactie op medicatie, ontsteking, schildklierfluctuaties of hormonale schommelingen of een onderliggende beginnende hartziekte (in het geleidingsweefsel / spierweefsel / extracellulaire matrix weefsel / hartkleppen / vaatstructuur).

Hoe meer cardiovasculaire risicofactoren aanwezig zijn, hoe relevanter het is om dit nader te onderzoeken. Frequente overslagen kunnen gepaard gaan met een hogere kans op de ontwikkeling van ritmestoornissen, zoals atriumfibrilleren (chaotische ritmestoornis met meer kans op een bloedpropje waardoor neurologische uitval (TIA/CVA, zie nieuwsbrief AF), zie figuur c³), met nadelige effecten op de atriale anatomie en fysiologie⁴, en kunnen een uiting zijn van een onderliggende behandelbare oorzaak.

Een (on)regelmatige hartslag kan makkelijk door de patiënt zelf (bijvoorbeeld via een smartwatch of bloeddrukmeter) en door u, als huisarts, bij het lichamelijk onderzoek vastgesteld worden, door middel van het luisteren naar het hart met de stethoscoop en het voelen van pulsaties o.a. aan de pols, hals, lies of voet. Hierdoor wordt indirect informatie verkregen over het wel of niet gecoördineerd samenknijpen en ontspannen van het hartspierweefsel (zie achtergrond fysiologie).

Een aanvullend onderzoek, met een electrocardiogram (ECG), of een langere registratie met een Holter-onderzoek, of via een smartwatch met ECG functie, geeft de eerste gedetailleerde informatie over (on)regelmatigheid / PAC of PVC / geleidingstijden-stoornissen / geleidingsschade-doorgemaakt infarct / verdikking hartspier / membranochannelopathie (zie o.a. nieuwsbrief ECG / ECG beoordeling) om een inschatting te maken of patiënt wel of geen verhoogd cardiovasculair risico heeft op een ritmestoornis / hartziekte. Met name bij mitraliskleplekkage, bij ischemisch coronairlijden met pompfunctievermindering of na een chemokuur / bestraling waardoor microvasculaire fibrose in de hartspier aanwezig is, worden frequenter PACs gezien.

We maken onderscheid in aantal overslagen, bijvoorbeeld enkele of solitaire overslagen, dubbele overslagen (doubletten), tripletten, quadripletten of een sequentie van overslagen opeenvolgend tot een aanhoudende ritmestoornis. Vervolgens kijken we waar de overslag vandaan komt (atrium / ventrikel). Een PAC kan overal in het atrium ontstaan. Wanneer deze ontstaat in de buurt van de bundel van His, spreken we van een premature junctionele slag (PJC, zie figuur d). Een PJC, met name in combinatie met geleidingsvertraging, wordt meer gezien bij onderliggend structureel hartlijden. Een PAC kan gevolgd worden door een normale contractie (QRS-complex), een aberrant voortgeleide contractie (met bundeltakblok) of niet gevolgd worden door een contractie (geblokt).

Als er sprake is van geleidingsstoornissen, zoals een Mobitz 1, 2 of 3 met compensatoire pauzes, naast de PACs, dan is de kans op onderliggende structurele hartziekte groter. De timing van de overslag in verhouding tot het onderliggende regelmatige ritme en het effect van de overslag in de vorm van wel of geen compensatoire pauze, leert of er een relatie is met inspanning (adrenerg / sympatisch) of met rust (parasympatisch), van waar de overslag komt en of het de potentie heeft om een ritmestoornis te triggeren (micro-re-entry, automaticiteit, getriggerd). Het quantificeren (totaal aantal overslagen per 24 uur per dag) doen we door middel van een Holter-onderzoek, en is essentieel om een inschatting te maken of er sprake is van een verhoogd cardiovasculair risico (5-7). In dat geval, is behandeling geïndiceerd. Als er meer dan 100 PACs per 24 uur worden gezien, spreken we van een high-burden. Meerdere studies hebben laten zien dat de kans op het ontwikkelen van een ritmestoornis, zoals atriumfibrilleren 2-4x hoger is, en daarmee ook de kans op de ontwikkeling van een bloedpropje. Bij <100 PACS per 24 uur (low-burden) is dit beduidend lager.

Reversibele oorzaken van PACs, zoals alcoholgebruik, overmatig koffiegebruik, het nuttigen van energiedrankjes / ice tea, roken, obesitas, OSAS, bloedarmoede, schildklierfunctiestoornissen, allergie, deconditionering, ontstekingen, psychofarmaca, longmedicatie, het gebruik van pijnstillers en degelijke, dienen altijd aangepakt, gereduceerd, gestopt, behandeld of vermeden te worden. Bij structurele hartafwijkingen zal de cardioloog na uitgebreide diagnostische evaluatie leefstijladviezen, hartmedicatie (betablokkers (8), anti-aritimica, perifere vaatweerstandverlagers en / of bloedverdunners) starten, en het effect vervolgen. Soms zal een interventie nodig zijn om de structurele hartafwijking beter te kunnen behandelen.