Hartrevalidatie; niet alleen voor patiënten na een ingreep of infarct

Hartrevalidatie is een complexe, multidisciplinaire interventie gericht op het verbeteren van de functionele capaciteit, het welbevinden en kwaliteit van leven van hartpatiënten. Het omvat niet alleen maar het opbouwen van fysieke activiteit en kracht. Ook management van cardiovasculaire risicofactoren, m.n. door dieet en leefstijl-interventies, en psychosociale hulp en zelfmanagement van de ziekte spelen een belangrijke rol.

Klassiek gezien werd hartrevalidatie aangeboden aan laag-risico patiënten na een hartinfarct. In de afgelopen jaren is het uitgegroeid tot een bewezen effectieve interventie bij patiënten na acuut coronair syndroom (ACS), bij chronisch hartfalen met verminderde ejectiefractie (EF) en na coronaire revascularisatie of klepchirurgie. Maar ook patiënten met atriumfibrilleren en stabiele angina pectoris (AP) kunnen baat hebben bij hartrevalidatie.

Hartrevalidatie bij coronaire hartziekten

Het gunstige effect van hartrevalidatie wordt vaak onderschat en er gaat veel aandacht uit naar medicamenteuze therapie. Terwijl meerdere studies hebben laten zien dat bij patiënten die meedoen aan een hartrevalidatie-programma het risico om te komen te overlijden in de navolgende jaren (4-5 jaar) gemiddeld zo’n 25-35% kleiner is dan bij patiënten die dat niet doen. ^{1 2} Het effect was het grootste na een infarct met ST-elevatie of acute percutane coronaire interventie (PCI), maar ook aanwezig bij patiënten na bypass- of klepchirurgie of stabiele AP, zelfs gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd, socio-economische klasse en co-morbiditeiten.

Een Cochrane systematic review van dit jaar analyseerde 85 studies, met in totaal 23430 deelnemers, naar het effect van hartrevalidatie (lichamelijke beweging met of zonder psycho-educatie met een mediane follow-up van 12 maanden) op de uitkomst bij patiënten met coronaire hartziekten of coronaire revascularisatie.¹ Ook zij vonden een belangrijke afname van het risico op overlijden aan cardiovasculaire problemen, het risico op een myocardinfarct en het risico op ziekenhuisopname ten opzichte van niet-deelnemers (respectievelijk 26%, 23% en 18% relatieve risico-reductie). Daarnaast rapporteerden deelnemers over het algemeen een betere kwaliteit van leven en waren er een aantal studies die lieten zien dat hartrevalidatie ook kosteneffectief is.

Hartrevalidatie bij hartfalen

Voor hartfalen geldt dat de internationale richtlijnen, waaronder de Europese, adviseren om iedere patiënt, ongeacht ejectiefractie, deel te laten nemen aan een hartrevalidatie-programma, inclusief training, patiënteducatie en zelfzorg. ¹ Taylor c.s. breken in een recent review een lans voor het structureel inbedden van hartrevalidatie in de hartfalenzorg.¹ Op basis van geaggregeerde data van 8728 patiënten in een Cochrane review is aangetoond dat hartrevalidatie een relatieve reductie van 25-30% geeft in het risico op ziekenhuisopnames door hartfalen of andere oorzaken.² Daarnaast heeft het een significant positief effect op kwaliteit van leven, inspanningstolerantie en uithoudingsvermogen.

Frailty (kwetsbaarheid) is een toenemend probleem onder de hartfalen populatie aangezien patiënten steeds ouder worden. Dit is echter geen contra-indicatie voor deelname aan hartrevalidatie. Integendeel, het beschikbare bewijs laat zien dat gesuperviseerde oefentherapie bij kwetsbare patiënten een vergelijkbare reductie in risico op overlijden met zich mee brengt in vergelijking met niet-kwetsbare patiënten, en mogelijk zelfs een lager risico op ziekenhuisopname voor hartfalen.^{2 3}

Hartrevalidatie bij hartfalen is veilig, geen enkele studie liet negatieve effecten zien. Zodra een patiënt stabiel is en medicamenteuze therapie is gestart, kan deze deelnemen aan hartrevalidatie. Bij geselecteerde patiënten met een verminderde ejectiefractie en ernstig hartfalen kan zelfs hoge intensiteit training worden aangeboden tegen een laag risico.^{2 3}

Hartrevalidatie bij atriumfibrilleren

Het bewijs voor een gunstig effect van hartrevalidatie bij atriumfibrilleren is dunner. Een Cochrane review uit 2017 kon uit 6 studies met in totaal 421 patiënten geen definitieve conclusie trekken over het effect op mortaliteit en ziekenhuisopnames.¹ Een review uit 2021 liet wel zien dat leefstijlmodificatie en gewichtsreductie gepaard gaan met een lagere ziektelast, langer behoud van sinusritme na interventie, en minder vaak progressie naar persisterend atriumfibrilleren.¹ Daarnaast heeft geregeld matig-intensief sporten een gunstig effect op kwaliteit van leven, de ziektelast en zijn er aanwijzingen dat een toename in fysieke conditie gepaard gaat met een afname in hoe snel en hoe vaak de ritmestoornis terugkeert, onafhankelijk van het effect op het gewicht. De combinatie van afvallen en toename van inspanningstolerantie met ≥2 metabolic equivalent of task (MET) leidde tot een 2 keer zo grote kans om vrij te blijven van atriumfibrilleren.¹

De participatiegraad kan beter

Helaas nemen toch minder dan 50% van de patiënten die ervoor in aanmerking komen deel aan een hartrevalidatie-programma. De data uit Nederland liet een gemiddelde participatiegraad van ongeveer 30% zien, vergelijkbaar met andere Europese studies, zoals de EUROASPIRE III.^{1 2} Er is wel een duidelijk verschil tussen de verschillende condities: na een ST elevatie myocardinfarct of een acute PCI neemt zo’n 66% van de patiënten deel. Na electieve PCI en vooral bij stabiele AP en hartfalen, was de deelname zeer laag. Dit was vooral onder patiënten op leeftijd en met veel co-morbiditeiten.² Minder dan 20% van de patiënten met hartfalen neemt deel aan hartrevalidatie.

De redenen om niet deel te nemen aan hartrevalidatie kunnen divers zijn. Vanuit patiënten-perspectief kan er een gebrek zijn aan kennis over de voordelen ten aanzien van risicoreductie en kwaliteit van leven. Als zorgverlener kunnen we hier een rol in pakken door patiënten proactief bewust te maken van de toegevoegde waarde aangetoond in bovenstaande onderzoeken. Soms is logistiek een beperkende factor, vooral bij oudere patiënten of degene die aangewezen zijn op het openbaar vervoer of taxi. Hierbij speelt ook een systeemcomponent. Hartrevalidatie wordt alleen vergoed vanuit de basisverzekering als de hartrevalidatie wordt uitgevoerd bij een partij waarmee de verwijzende zorginstantie een samenwerkingsovereenkomst en financiële afspraak heeft. Hartrevalidatie valt onder tweedelijnszorg, wat inhoudt dat er een verwijzing nodig is om de revalidatie uit te kunnen voeren in een instelling of kliniek met hierbij de aansluitende en vereiste disciplines. Als een patiënt in de 1^e lijn fysiotherapie wil volgen om te revalideren wordt dit alleen vergoed uit de aanvullende verzekering. Eerstelijns hartrevalidatie is vaak niet multidisciplinair en daarom wordt dit ook liever niet geadviseerd bij directe indicatie hartrevalidatie. Met de toenemende centralisatie van zorg, m.n. voor de complexe interventies, betekent dit mogelijk dat patiënten vaker verder weg van hun woonplaats worden behandeld en gecontroleerd en dat zij bij een verwijzing naar de hartrevalidatie in hetzelfde centrum verstek laten gaan vanwege de afstand. Voor het volgen van hartrevalidatie in de regio zal patiënt dus eerst kort gezien moeten worden in een 2^e lijns centrum in de buurt, dat direct naar de dichtstbijzijnde hartrevalidatie-instelling kan verwijzen. Bij HartKliniek Nederland hebben we overeenkomsten met 14 fysiotherapiepraktijken die gecertificeerd zijn voor het uitvoeren van een multidisciplinair hartrevalidatie-programma in een 2^e lijns setting.