Verwijzing ter analyse van het vrouwenhart: vrouwspecifieke risicovariabelen in de cardiologie.

In de cardiologische spreekkamer zien wij een toenemend aantal vrouwen dat verwezen wordt naar de cardioloog voor een analyse van het vrouwenhart. Het klachtenpatroon bij verwijzing loopt veelal sterk uiteen en kan bestaan uit klassieke klachten van pijn op de borst of kortademigheid, maar ook hartkloppingen, vermoeidheid en stress zijn veelvoorkomende verwijsredenen. Ook laten steeds meer asymptomatische vrouwen zich door de huisarts verwijzen voor een screening van het vrouwenhart.

De vrouwencardiologie krijgt een steeds grotere plaats binnen het algemene cardiologische spectrum. Gender specifieke verschillen zijn erkend bij het optreden van hartinfarcten en andere hart- en vaatziekten, zoals beroertes en hartfalen. Hart- en vaatziekten komen veel voor en zijn wereldwijd nog steeds doodsoorzaak nummer één. In Nederland krijgt één op de drie vrouwen vroeg of laat te maken met hart- en vaatziekten. De kwaliteit van leven neemt hierdoor af en het kan leiden tot een eerder overlijden.

Er wordt veel onderzoek gedaan naar de gender verschillen in de oorzaken en gevolgen van hart- en vaatziekten, zoals hartinfarcten, beroertes en hartfalen. De laatste jaren heeft wetenschappelijk onderzoek gezorgd voor steeds meer inzichten in deze verschillen. Gender verschillen laten zich onderscheiden in:

• de risicofactoren bij het ontstaan van hart- en vaatziekten
• de klachten over de symptomen van hart- en vaatziekten
• het voorkomen (prevalentie) van hart- en vaatziekten
• het type hartinfarct
• het vaststellen van de diagnose
• de ontwikkeling van hartfalen

Risicofactoren bij het ontstaan van hart- en vaatziekten

Vroege risicofactoren bij vrouwen kunnen wijzen op een verhoogd risico voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten op latere leeftijd. Deze vrouwspecifieke risicofactoren kunnen vaak op jongere leeftijd al aan het licht komen, te weten:

1. een vroege overgang (<40 jaar), wat het risico op hart- en vaatziekten met ongeveer 35% verhoogd
2. polycysteuse eierstokken: vrouwen met polycysteus ovarium syndroom (PCOS) hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van metabool syndroom met abdominale obesitas, diabetes, dyslipidemie en hypertensie en hierdoor een sterk verhoogd risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten.
3. hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap of zwangerschapsvergiftiging:
4. in een meta-analyse met meer dan 3 miljoen vrouwen, waarvan 2/3 met pre-eclampsie, bleek dat na 1-15 jaar de vrouwen met pre-eclampsie een 3.7x verhoogd risico hadden op het ontwikkelen van hypertensie, een 2.2x zo hoog risico op het ontwikkelen van ischemische hartziekten, een 4x zo hoog risico op ontwikkelen van hartfalen en een 1.5x zo hoog risico op overlijden. Van de vrouwen met pre-eclampsie, heeft 30% atherosclerose in de kransslagvaten rond het 50^ste levensjaar, versus 18% in de gezonde controlegroep.
5. zwangerschapsdiabetes: vrouwen met suikerziekte in de zwangerschap hebben een 2.8x zo hoog risico op het ontwikkelen van ischemische hartziekten en een 1.4 tot 20x zo hoog risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type II
6. migraine
7. vroeggeboorte voor 37 weken zwangerschap: is bij vrouwen geassocieerd met een 2x zo hoog risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten.
8. Miskramen (2 of meer) zijn bij vrouwen geassocieerd met een 2x zo hoog risico op hart- en vaatziekten.

Na de overgang neemt het risico op hart- en vaatziekten toe. Ook overgangsklachten die lang aanhouden, kunnen wijzen op een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

Naast de ‘vrouwspecifieke risicofactoren’ zijn er de risicofactoren die kunnen gelden voor vrouwen én mannen:

• roken
• hoge bloeddruk (hypertensie)
• suikerziekte (diabetes)
• afwijkingen in de vetsamenstelling van het bloed (dyslipidemie)

Gender verschillen in de symptomen van hart- en vaatziekten

Net als bij mannen, is bij vrouwen pijn op de borst de meest voorkomende klacht bij een hartinfarct. Wel hebben vrouwen vaker bijkomende klachten. Zij geven bijvoorbeeld aan dat zij ook pijn hebben tussen de schouderbladen of in de keel. Soms zijn zij al langere tijd oververmoeid. Ook communiceren ze dit anders, bijvoorbeeld door zelf bepaalde omstandigheden als oorzaak van de klachten aan te geven ('men report, women relate'). De klacht pijn op de borst bij een hartinfarct kan ook geheel ontbreken, zowel bij vrouwen als mannen.

Vrouwen ontwikkelen in 30-50% van de gevallen hypertensie (>140/90mmHg) na het 60^ste levensjaar. Symptomen die hiermee gepaard gaan kunnen divers zijn: hartkloppingen, opvliegers, hoofdpijn, pijn op de borst, pijn tussen de schouderbladen, vermoeidheid, slaapstoornissen. Vaak worden deze symptomen onterecht geduid als klachten gerelateerd aan de overgang.

Voorkomen (prevalentie) van hart- en vaatziekten

Bij vrouwen komt obstructief coronairlijden gemiddeld 7-10 jaar later dan bij mannen voor, daarnaast is het coronairlijden bij vrouwen vaker diffuus.

Onder de zestig jaar zien we meer hartinfarcten door aderverkalking (atherosclerose) bij mannen dan bij vrouwen. Dit komt waarschijnlijk door de beschermende werking van vrouwelijke hormonen (oestrogenen). Na de overgang neemt het risico op hart- en vaatziekten voor vrouwen toe, omdat dan de beschermende werking van oestrogenen wegvalt.

Type hartinfarct

Het klassieke type hartinfarct komt 3x vaker voor bij mannen dan bij post-menopauzale vrouwen. Een hartinfarct zonder significante vernauwingen bij coronairangiografie (MINOCA) en de spontane coronaire dissecties (SCAD) komen frequenter voor bij jonge vrouwen. Naar schatting is 30% van de infarcten bij jonge vrouwen (<60 jaar) een SCAD.

De oorzaak van een hartinfarct bij vrouwen is soms anders dan bij mannen. Dit zien we bijvoorbeeld bij jonge vrouwen met spontane coronaire dissectie (SCAD), waarbij een scheurtje ontstaat in de vaatwand. Bij vrouwen na de overgang komt ook het gebroken hartsyndroom vaker voor, ofwel een Takotsubo cardiomyopathie.

Vaststellen van de diagnose

Bij vrouwen zien we vaker dat zij pijn op de borst hebben zonder dat er bij invasief onderzoek vernauwingen in de kransslagaders aan te tonen zijn. Dit noemen we ook wel de 'ziekte van de kleine bloedvaatjes' (microvasculaire angina, MCD). Deze ziekte komt voor bij vrouwen met een hoog risico op hart- en vaatziekten en met name bij vrouwen met een vrouwspecifiek risicoprofiel. De vooruitzichten bij deze ziekte zijn beter dan bij vrouwen die verstoppingen in de grote kransslagaders hebben.

Het is lastig om deze ziekte met zekerheid vast te stellen. De gouden standaard hiervoor is invasief onderzoek met een coronaire functietest. De functie van de kleine bloedvaatjes kan ook onderzocht worden met een niet-invasief functie onderzoek zoals dobutamine stress echocardiografie.

Behandeling

Bij de behandeling van microvasculaire angina (MCD) staat vooral het behandelen van risicofactoren centraal, ofwel cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Hierbij is het advies een gezonde leefstijl aan te houden, waarbij de waardes voor cholesterol, suiker en de bloeddruk laag moeten worden gehouden conform de bijbehorende streefwaarden. Daarnaast worden vaatverwijders en soms andere medicijnen gegeven voor de klachten.

Spreekuur vrouwenhart

Binnen HartKliniek hebben we speciale aandacht voor de specifieke klachten van vrouwen die (mogelijk) problemen hebben met het hart en de bloedvaten. Soms is aanvullend onderzoek nodig om een diagnose te stellen en een behandelplan te maken.