Geriatrische Cardiologie. Hartfalen met behouden ejectie fractie in de oudere patiënt.

1. Geriatrische cardiologie; de oudere patiënt met dyspnoe.

Voor oudere patiënten (ouder dan 75 jaar) is hartfalen de belangrijkste reden van ziekenhuis opnames in de Westerse wereld. De tekenen en symptomen van hartfalen overlappen vaak met andere ziektebeelden. Ook is de oorzaak voor de oudere patiënt die zich presenteert met dyspnoe vaak multifactorieel. Mechanismen van invloed op dyspnoe zijn, cardiaal, pulmonaal of perifeer te verklaren (bloed, anemie; bloedvaten, perifeer vaatlijden; sarcopenie, spierziekte, deconditionering) en vaak gecombineerd. Het NT-pro-BNP is in de groep van de oudere patiënt, vaak niet behulpzaam om te differentiëren tussen de verschillende oorzaken van dyspnoe op hogere leeftijd. Tot 20-30% van de patiënten met hartfalen met behouden pompfunctie heeft een normaal NT-pro-BNP. Een transthoracaal echocardiogram blijft de hoeksteen van de diagnose van hartfalen.

2. Hartfalen met behouden pompfunctie, definitie en epidemiologie

Hartfalen met behouden /(preserved) pompfunctie (HFpEF) wordt gedefinieerd als een patiënt tekenen en symptomen heeft van hartfalen, met hierbij een behouden pompfunctie; linker ventrikel ejectie fractie >-50%. Voorts moet er sprake zijn van aangetoond diastolische dysfunctie (parameters inschatten verhoogde LV-vullingsdruk). Dit kan middels biomarkers (NT-pro-BNP) echografisch of middels invasieve drukmetingen).

Bij onverklaarde dyspnoe in de oudere patiënt, is er in 64% van de patiënten, hartfalen met behouden (preserved) ejectie fractie (HFpEF) gevonden. HFpEF komt voor bij meer dan 10% van de gevallen bij ouderen > 70 jaar en representeert een groeiend percentage van de hartfalen hospitalisaties.

2.1 Behandeling HFpEF in de oudere patiënt

Data voor HFpEF behandeling in de oudere patiënt is beperkt, ongeacht de hoge prevalentie van HFpEF patiënten op oudere leeftijd. De SGLT-2 remmer heeft in de oudere leeftijd groep verbetering laten zien. Een belangrijk aandachtspunt in deze leeftijd groep is medicatie compliance, hetgeen wordt beïnvloedt door polyfarmacie en cognitieve achteruitgang.

2.2 Boezemfibrilleren

Boezemfibrilleren komt veel voor bij de oudere patiënt (zeker in combinatie met HFpEF). Er zijn verschillende overwegingen voor ‘rate’ versus ‘rhtyhm’ controle en een boezemfibrilleren ablatie kan worden overwogen in de oudere patiënt met symptomen refractair voor medicatie voor drie maanden en met een BMI cut-off. Belangrijk in deze overweging is een frailty assemsent. Wanneer de patiënt, meer dan mildly frail is, moet een geriatrisch assessment (GA) allereerst worden verricht. Voorts is voor iedere stap in diagnose dan wel behandeling, shared decision making (SDM) essentieel.

3. Definitie van frailty

Frailty wordt gedefinieerd als een klinisch syndroom van verhoogde kwetsbaarheid voortkomende uit een leeftijd geassocieerde achteruitgang in verschillende systemen, waardoor de mogelijkheid om te gaan met dagelijkse acute stress wordt beperkt. Over het algemeen is frailty geassocieerd met hogere leeftijd maar het representeert ook een proces van geaccelereerde veroudering (d.w.z. biologische leeftijd vs kalender leeftijd) in de context chronische ziekten, waarbij meerdere orgaan-systemen en aspecten van gezondheid worden aangedaan (multimorbiditeit) en niet volledig verklaard werd door ernst en progressie van de aandoeningen. De prevalentie van frailty in de hartfalen patiënten is ongeveer 45%, tot 6 keer hoger dan in de vergelijking met de algemene oudere populatie.

3.1 Beoordeling van kwetsbaarheid door cardioloog, hoe en waarom.

Patiënten met hartfalen zijn vaker verhoogd kwetsbaar, frail. Hogere kwetsbaarheid is geassocieerd met hogere mortaliteit en langere ziekenhuisopnames en functionele achteruitgang. Frailty leidt tot een 63% hoger adjusted risico van all cause mortality van een ziekenhuis opname. De mate van de frailty is dus een predictor van slechte uitkomst. Het meten van frailty kan potentieel worden gebruikt als een additioneel criterium voor de indicaties voor pacemaker/CRT device implantaties en of percutane aorta dan wel mitralis klep ingrepen.

Hiernaast kunnen de nodige maatregelen om frailty te voorkomen en of verbeteren ook worden ingezet. Voorgestelde maatregelen zijn oa. de behandeling van comorbiditeiten, inspanningstraining, revalidatie en lifestyle interventies.

Frailty kan worden beoordeeld door een variëteit aan gevalideerde schalen.

Voor de beoordeling van behandelingsbeslissingen, moet de patient als een geheel worden gezien, daarbij in acht nemend cognitie, lifestyle, sociaal net werk, voorkeuren, doelen en waarden. Voorts, moet een medisch specialist, in dit geval, de cardioloog, op de hoogte zijn van de “geriatric giants”, i.e. cognitie, loop en balans problemen, incontinentie en eenzaamheid. Hierin ligt de rol voor de geriatrische cardioloog, als onderdeel van een multidisciplinair team waar patiënten worden besproken.

In 2022 is er een consensus document gepubliceerd voor gestandaardiseerde frailty beoordeling in de cardiologie. Onderstaande tabel geeft weer in welke patiënten, een frailty beoordeling door de cardioloog wordt geadviseerd.

Frailty is beoordeeld op verschillende manieren binnen de cardiologie. Er zijn verschillende modellen gebruikt voor de beoordeling van bijvoorbeeld hartfalen, cardiale devices en hartklep problemen.

In 2019, is er door de ESC een artikel gepubliceerd, waarin een Heart Failure Association Frailty Score (HFA Frailty score) werd voorgesteld die gevalideerd is om frailty te beoordelen in de hartfalen populatie.

Onderstaande tabel laat een korte domein screening zien, die als minimale screening wordt voorgesteld in de patiënten bij wie een transcatheter aortaklep vervanging wordt voorgesteld.

3.2 Beoordeling van geriatrisch assessment (GA) door de cardioloog

In de overwegingen door de cardioloog over de behandeling van de patiënt met hartfalen moet de benefit worden afgewogen versus de afweging van potentiële schade. Shared decision making is key. Bij potentieel kwetsbare ouderen is een frailty screening geïndiceerd. De screening gericht is op het opsporen van functionele achteruitgang. Indien een patiënt potentieel kwetsbaar bevonden is, kan de geriatrisch cardioloog, kiezen om zelf een geriatrisch assessment (GA) uit te voeren. Doel van het GA is dat de geriatrisch cardioloog, zelf de kwetsbaarheden in kaart brengt en dan beslist of hij zelf de patiënt kan behandelen of dat een comprehensive geriatric assessment (CGA) door een internist ouderengeneeskunde nodig is.

Een geriatrisch assessment dient tenminste te bestaan uit de beoordeling van de vier domeinen; somatisch, mentaal, sociaal en functioneel. Daarnaast moet er aandacht zijn voor de wensen en verwachtingen van de patiënt zelf. Naast de anamnese en hetero-anamnese kan aanvullende diagnostiek plaatsvinden afhankelijk van de afwijkingen gevonden bij initiële screening. Er wordt geadviseerd onderstaande domeinen te inventariseren middels de genoemde instrumenten.

3.3 Samenwerking geriatrische cardioloog en internist ouderen geneeskunde

Naast de reguliere work-up van het ziekte specifieke probleem door de betreffende medisch specialist kan de geriatrisch cardioloog, na screening een aanvullend comprehensive geriatric assessment verrichten, bestaand uit: 1) uitbreiding van de (hetero)anamnese: de mate van zelfstandig functioneren, voedingsstatus, vallen en mobiliteit, sociale omstandigheden, steunsysteem, cognitieve dan wel stemmingsstoornissen en eerder doorgemaakt delier; 2) formuleren van conclusie met betrekking tot geriatrische/ouderengeneeskundige kwetsbaarheid en de invloed daarvan op beleid/behandeltraject en 3) Shared decision making met betrekking tot het in te zetten beleid.

Eventueel is het nodig een patiënt te door te verwijzing naar een internist-ouderengeneeskunde / de klinisch geriater.

3.4 Management van frailty

Er is consensus dat frailty potentieel, voor een deel reversibel is. Zeker voor voorgenomen ingrepen of opnames, kan voor een korte tijd, meer exercise training en voedingsadviezen, mogelijk het risico op complicaties verlagen en de succes kans verhogen.

In onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van de aanpak van frailty, en de focus op voeding, beweging (functioneel), het cognitieve domein, sociaal en somatisch.

Voorts is er een belangrijke focus voor het aanpakken van niet juiste polyfarmacie en de behandeling van comorbiditeiten.

4. Hartfalen met behouden pompfunctie en comorbiditeit

Patiënten met hartfalen hebben vaak comorbiditeiten. Data van de European Society of Cardiology Heart Failure Pilot Survey geven aan dat de meerderheid van patiënten met chronisch hartfalen (74%) tenminste één comorbiditeit heeft. Comorbiditeiten die het meest voorkomen bij patiënten met hartfalen zijn, obesitas, COPD, anemie, diabetes mellitus, nierziekten en slaapapnoe/OSAS.

Meer dan een kwart van de hartfalen patiënten, heeft long of nier problemen, hetgeen geassocieerd is met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. COPD komt in ongeveer 1/3 van de hartfalen patiënten voor en vaker in HFpEF dan in HFrEF. Een mogelijke verklaring hiervoor is, dat COPD een proinflammatoire status induceert, dat zorgt voor myocardiale fibrose en klinisch HFpEF.

De verhoogde vullingsdrukken in HFpEF kunnen resulteren in long parenchym veranderingen en bijdragen aan de ontwikkeling van COPD. Voorts kan het zo zijn dat een patiënt met dyspnoe en HFpEF, makkelijker de diagnose COPD krijgt als verklaring voor de dyspnoe, omdat er geen vermindering in systolische pompfunctie op de echo te zien was.

In patienten met HFpEF was de prevalentie van anemie, 22%. Anemie wordt vaker gezien in HFpEF dan in HFrEF. Anemie is geassocieerd met verhoogde mortaliteit, hetgeen mogelijk wordt verklaard door nadelige linker ventrikel remodelling, verhoogde inflammatoire cytokines en de associatie met verminderde voedingsstatus. De tabel hieronder geeft een overzicht van typische comorbiditeiten geassocieerd met HFpEF.

4.1 Management van co morbiditeit

Volgens de ESC guidelines 2021, is er een klasse 1C indicatie voor het behandelen van comorbiteiten in HFpEF. Voor de kwetsbare oudere patiënt geldt dat dit allemaal moet worden gewogen in het licht van levensverwachting en wat verwacht de patiënt nog van het leven.

Bij de patienten met hartfalen en behouden pompfunctie, is het aanpakken van de door obesitas geïnduceerde inflammatie primair van belang. Afvallen, beweging en DM2 behandeling hebben een synergistisch effect.

In het geval van de behandeling van COPD en hartfalen, krijgen patiënten met COPD minder vaak betablokkers. Voorts kan het discordante effect van de beta receptor effecten van de verschillende ziekten, een nadelig effect hebben op de aanwezige comorbiditeit. Onder dosering/voorschrijving van ACE I en mineral corticoid receptor antagonisten kan bijdragen aan een verhoogd risico op mortaliteit in de COPD patiënt met HFpEF.

De prevalentie van ijzergebrek in hartfalen patiënten is groter dan de prevalentie van anemie. En intraveneus ijzer suppetie is geadviseerd in symptomatische patiënten met hartfalen in hartfalen met verminderde pompfunctie (HFrEF) en de groep hartfalen met mildly reduced pompfunctie (HFmrEF) en ijzergebrek, om hartfalen symptomen en kwaliteit van leven te verbeteren.

Bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie (eGFR >20–25 mL/min/1.73 m2), wordt gebaseerd op de EMPA-KIDNEY en DAPA-CKD, geadviseerd te starten met SGLT2 inhibitors om het risico op hartfalen hospitalisatie en mortaliteit te verlagen. Verschillende studies toonden vergelijkbare risico reductie, onafhankelijk van leeftijd en met een vergelijkbaar veiligheidsprofiel in oudere vs jongere patiënten. Echter bij de patiënt met een verhoogde frailty/ kwetsbaarheid of biologisch ouder, is behoedzaamheid van belang. Er kan een verhoogd risico zijn voor volume depletie. Het is essentieel goede instructies te geven voor thuismonitoring van gewicht, urine productie en wat te doen bij ziektedagen.

Tot slot, screening voor OSAS en zo nodig CPAP behandeling moet worden nagaan.

5. Hartfalen met behouden pompfunctie en polyfarmacie

Polyfarmacie in ouderen patiënten met hartfalen komt vaak voor. Aandacht voor de afweging risico vs schade voor elk medicijn, bij elke dosis verhoging is nodig. In hartfalen met verminderde pompfunctie (HFrEF) hangt het succes van behandeling af van succesvolle en snelle optitratie van de “fantastic four’. In hartfalen met behouden pompfunctie (HFpEF) zit het succes van behandeling met name in de behandeling van onderliggende oorzaken en comorbiditeiten. In oudere patiënten, is er vaker sprake van medicatie interacties, bijwerkingen, afname in medicatie compliance hetgeen de behandeling en optitratie van de succesvolle hartfalen medicatie kan beïnvloeden. Polyfarmacie in relatie met compliance is ook een belangrijk thema. Bij elk extra medicijn er bij neemt de compliance af.

Een verdere uitdaging zit nog in gedecompenseerde patiënten, met zelf optitratie van diuretica, met hierbij potentiële risico’s als visuele beperkingen, afname van mobiliteit en cognitieve beperkingen.

Om als cardioloog de polyfarmacie in de ouderen hartfalen patiënt tegen te gaan, kunnen de STOPP-START criteria als screening tool worden gebruikt. DE STOPP-START criteria worden geadviseerd in de ouderengeneeskunde om onjuist voorschrijven te vermijden, en dokters alert te maken op dosis aanpassingen en drug-drug interacties met potentieel risico in ouderen te herkennen.

6. Advanced hartfalen, het ‘frailty trajectory’ en palliatieve zorg

Met oudere patiënten met advanced hartfalen moet worden gesproken, over de ernst en het te verwachten beloop van de ziekte, wat te doen bij spoed situaties/ziekenhuis opnames en advanced care planning. Tijdens excacerbaties en ongeplande opnames is de mortaliteit hoog. In het hartfalen traject is het beloop onzeker en is het van belang samen met de patiënt hier over te spreken.

Frailty is de predominant voorspeller van slechte uitkomst, zoals in-hospital mortaliteit, hospitalisatie, functionele achteruitgang en behandelings complicaties. Frailty beoordeling is van belang om de het reserve niveau van de patiënt in te schatten en tijdig ondersteunende maatregelen in te kunnen zetten.

Advanced care planning (ACP) in hartfalen is geassocieerd met verbetering van kwaliteit, voldoening en betere communicatie tussen cardioloog en oudere patiënt en familie.

7. Verbetering van organisatie, kwaliteit van zorg en samenwerking in de geriatrische cardiologie.

De populatie oudere patiënten groeit en leeftijd is de belangrijkste niet modificeerbare risicofactor voor hartfalen. Cardiologen moeten meer aandacht hebben voor frailty beoordeling. Geriatisch cardiologen moeten elementen van een geriatrisch assessment uit voeren om inzicht krijgen in de mogelijke kwetsbaarheden zodat de patiënt de meest passende zorg op de juiste plek krijgt.

Hierbij is aandacht voor comorbiditeiten, polyfarmacie en cognitief en fysiek functioneren van belang. De evidence voor behandeling van de kwetsbare oudere patiënt met hartfalen is beperkt, maar groeiende het geen van belang is voor de kwaliteit en passendheid van zorg voor de oudere patiënt.

Samenwerking tussen de hartfalen geriatrische cardioloog en de internist ouderen geneeskunde wordt internationaal gezien gepropageerd om de holistische benadering van de oudere patiënt te verbeteren indien proportioneel, toegang te hebben tot de bewezen symptomatische en prognostische hartfalen therapieën.

Digitale technologie zal een grotere rol gaan krijgen in de behandeling van kwetsbare/ frail ouderen, in de identificatie, het monitoren en de gepersonaliseerde behandeling.