Maak een afspraak: 088 - 500 2000

Diagnostiek van pijn op de borst in het nieuwe decennium: is er nog een plaats voor de fietstest ?

In augustus 2019 is door de European Society of Cardiology een 6-stappen plan gepresenteerd voor de diagnostiek bij patiënten met borstklachten (angina pectoris, dyspnoe) verdacht voor coronairlijden. Het 6-stappen plan maakt onderdeel uit van de nieuwe richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van chronische coronaire syndromen. 1 De term chronische coronaire syndromen wordt daarbij gebruikt als tegenhanger van de acute coronaire syndromen (acuut myocardinfarct, instabiele angina pectoris), waarbij directe verwijzing naar het ziekenhuis noodzakelijk is.
Naar aanleiding van de nieuwe richtlijnen is de rol van het inspannings-ECG (fietstest) in de diagnostiek van coronairlijden ter discussie komen te staan. Aan de hand van het 6-stappen plan zal geïllustreerd worden dat de diagnostische waarde van een fietstest weliswaar beperkt is, maar dat dit onderzoek ook in de huidige tijd nog steeds nuttige klinische informatie kan opleveren.

Het 6-stappenplan

Stap 1: Anamnese en klinische beoordeling

Bij de Anamnese van patiënten met pijn op de borst klachten wordt onderscheid gemaakt tussen typische angina pectoris, atypische angina pectoris en niet angineuze pijn op de borst (tabel). 

Typische angina pectoris (zeker) Voldoet aan alle drie onderstaande kenmerken:
  • Typisch beklemmend gevoel op de borst, in de nek, kaak, schouder of arm
  • De klachten worden uitgelokt door fysieke inspanning of emotionele stress
  • De klachten verdwijnen in rust of na inname van nitraten < 5 minuten
Atypische angina pectoris (mogelijk) Twee van de typische kenmerken zijn aanwezig
Niet angineuze pijn op de borst Eén of geen van de typische kenmerken zijn aanwezig

Voor risicostratificatie is het in de eerste plaats van belang om patiënten met instabiele klachten te identificeren. Dit betreft in eerste instantie patiënten met angineuze klachten (> 20 minuten) in rust. Deze patiënten dienen per ambulance ingestuurd te worden te worden naar de Eerste Hart Hulp voor klinische evaluatie en seriële troponine bepaling. Ook bij patiënten met recent (< 2 maanden) ontstane angineuze klachten (bij geringe of matige inspanning) en patiënten met bekende angina pectoris en progressieve klachten (qua ernst en duur) kan er sprake zijn van instabiliteit en dient spoedverwijzing eveneens te worden overwogen. 

De klinische beoordeling van de patiënt bevat onder meer de volgende elementen: bloeddruk, pols, BMI, auscultatie hart en longen, zijn er aanwijzingen voor vaatlijden of andere co-morbiditeit ? is de pijn opwekbaar bij palpitatie ? wat is het effect van nitroglycerine op de klachten ? Op grond van de bevindingen kan de diagnose coronairlijden meer of minder waarschijnlijk worden gemaakt.

Stap 2: Co-morbiditeit en kwaliteit van leven

Alvorens aanvullend onderzoek te overwegen is het van belang de algemene conditie, co-morbiditeit en kwaliteit van leven van de patiënt in kaart te brengen. Als een patiënt op grond van deze beoordeling geen kandidaat lijkt voor een invasieve behandeling (dotterprocedure of bypass-operatie), dan kan pragmatisch gekozen worden voor medicamenteuze behandeling, waarbij de diagnostiek tot een minimum wordt beperkt.

Stap 3: Rust-ECG, laboratoriumonderzoek, x-thorax (op indicatie), echocardiografie

In veel huisartsenpraktijken kan een rust-ECG worden verricht. Het is daarbij belangrijk om te realiseren dat een normaal ECG de diagnose coronairlijden niet uitsluit. Een afwijkend ECG kan de diagnose coronairlijden echter wel meer waarschijnlijk maken, dit is met name het geval als er dynamische ST-afwijkingen worden waargenomen gerelateerd aan angineuze klachten.
Laboratorium onderzoek (Hb, nierfunctie, lipidenprofiel, glucose, TSH) behoort tot de standaard work-up van patiënten met pijn op de borst en kan reeds in de eerste lijn worden bepaald.
Een X-thorax is niet bruikbaar om de diagnose coronairlijden te stellen, maar kan bij bepaalde patiënten wel nuttig zijn, bijvoorbeeld als er een verdenking is op hartfalen, of om longproblematiek of andere niet-cardiale oorzaken van pijn op de borst uit te sluiten.
Echocardiografie biedt belangrijke informatie over de cardiale functie en anatomie. Voor risicostratificatie is met name bepaling van de linker ventrikel functie van belang. Bij patiënten met coronairlijden is het echocardiogram vaak normaal. Een verminderde systolische linker ventrikel functie vergroot de verdenking op de aanwezigheid van coronairlijden, met name als er regionale wandbewegingsstoornissen aanwezig zijn. Een verminderde diastolische linker ventrikel functie kan een teken zijn van ischemisch hartlijden of microvasculaire dysfunctie. Echocardiografie is bovendien van waarde voor het uitsluiten van een aantal alternatieve oorzaken van pijn op de borst (massale longembolie, aorta dissectie, pericarditis) en de diagnostiek van klepafwijkingen, hartfalen en cardiomyopathieën.

Stap 4: Bepaal de voorafkans en klinische waarschijnlijkheid op obstructief coronairlijden

De voorafkans (pre-test probability) op de aanwezigheid van obstructief coronairlijden is afhankelijk van leeftijd, geslacht en klachtenpatroon. Uit onderzoek gebaseerd op data van het afgelopen decennium is gebleken dat deze voorafkans in de huidige tijd veel lager is en ongeveer een derde bedraagt van het risico in het model dat in de vorige richtlijnen gebruikt werd. 2,3 

 TypicalAtypicalNon-anginal Dyspnoea <sup">*
Age    Men    Women    Men    Women    Men    Women           Men    Women
30-39 3% 5% 4% 3% 1% 1%   0% 3%
40-49 22% 10% 10% 6% 3% 2%   12% 3%
50-59 32% 13% 17% 6% 11% 3%   20% 9%
60-69 44% 16% 26% 11% 22% 6%   27% 14%
70+ 52% 27% 34% 19% 24% 10%   32% 12%
© ESC 2019

Tabel: Voorafkans op obstructief coronairlijden bij patiënten met pijn op de borst of kortademigheid

Bij patiënten met een voorafkans <5% (lichtblauwe vakken in de tabel) wordt aanvullende diagnostiek niet routinematig geadviseerd, tenzij er dwingende redenen zijn.
Bij patiënten met een voorafkans > 15% (rode vakken in de tabel) heeft aanvullende diagnostiek de meeste waarde om de aanwezigheid van obstructief coronairlijden meer of minder waarschijnlijk te maken.
Voor de patiënten met een voorafkans van 5-15% (roze vakken in de tabel) kan de klinische waarschijnlijkheid van de aanwezigheid van obstructief coronairlijden hoger of lager gemaakt worden door gebruik te maken van gegevens uit anamnese (risicofactoren), rust-ECG, echocardiogram en (indien beschikbaar) inspannings-ECG (fietstest) en calcium-score op CT.

Afbeelding bij diagnostische test inspannings ecg

Stap 5: Diagnostische test

In de nieuwe richtlijnen wordt het inspannings-ECG niet langer aanbevolen als initiële test voor de diagnostiek van obstructief coronairlijden. Deze aanbeveling is met name gebaseerd op de SCOT-HEART studie, waarin bleek dat meer accurate diagnostiek van coronairlijden met CT-angiografie leidde tot intensievere preventieve en anti-angineuze medicamenteuze therapie. 4 Dit vertaalde zich na 5 jaar in een lagere kans op cardiovasculaire sterfte of een myocardinfarct (absolute risicoreductie overigens ‘slechts’ 1.6%, met name door lagere kans op myocardinfarct). Als non-invasieve diagnostiek niet of moeilijk beschikbaar is (wachttijden, kosten) kan een inspannings-ECG nog wel worden overwogen voor de initiële diagnostiek van coronairlijden, waarbij de kans op een fout-positieve of fout-negatieve test uiteraard in ogenschouw genomen moet worden. Een inspanningstest levert echter wel belangrijke additionele klinische en prognostische informatie op. Voor de evaluatie van klachten, inspanningstolerantie, ritme- en geleidingsstoornissen, bloeddruk opbouw en prognose is een fietstest daarom nog steeds bruikbaar.
Voor de non-invasieve beeldvormende diagnostiek van obstructief coronairlijden kan gebruik gemaakt worden van een anatomische (coronaire CT angiografie, CCTA) of functionele test (stress MRI, SPECT, PET of stress-echocardiografie). CCTA is het meest geschikt voor het uitsluiten van coronairlijden en wordt daarom aanbevolen als initiële test bij patiënten met een lage klinische verdenking op obstructief coronairlijden. Dit betreft met name patiënten bij wie informatie over de aan- of afwezigheid van atherosclerose consequenties heeft voor het (preventieve) behandeladvies. Als bij CCTA atherosclerose wordt aangetoond is vaak nog een additionele functionele test nodig voor ischemie detectie.
De functionele non-invasieve ischemietesten zijn met name bruikbaar bij patiënten met een hogere klinische verdenking op obstructief coronairlijden, in het bijzonder patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor een dotterbehandeling of bypass-operatie. Ten opzichte van de CCTA leiden functionele testen in deze groep minder vaak tot een verwijzing voor invasieve diagnostiek. 1 De keuze van het onderzoek wordt bepaald door patiëntkarakteristieken, lokale expertise en beschikbaarheid van de test. De cardiologen van HartKliniek hebben uitgebreide expertise met (contrast) dobutamine stress echocardiografie. Jaarlijks worden in dagbehandeling meer dan 1000 onderzoeken verricht op meerdere locaties, waardoor de wachttijden kort zijn. Patiënten van HartKliniek, bij wie een ander of aanvullend diagnostisch onderzoek nodig is, worden daarvoor doorverwezen naar het ziekenhuis.

Invasieve diagnostiek (coronairangiografie) is met name geïndiceerd bij patiënten met

  • een hoge verdenking op coronairlijden en persisterende klachten onder medicatie
  • typische angina bij geringe inspanning en een hoog risicoprofiel op basis van klinische evaluatie en inspannings-ECG
  • een verminderde linker ventrikel functie, waarbij ischemie de meest waarschijnlijke oorzaak is.

Bij coronairangiografie kan middels visuele of functionele beoordeling worden vastgesteld of er een indicatie is voor een dotterbehandeling of bypass-operatie. In diverse ziekenhuizen kan een dotterbehandeling direct aansluitend tijdens dezelfde procedure worden uitgevoerd.

Stap 6: Behandeling op basis van klachten en risico

Het risico op cardiovasculaire ziekte of sterfte wordt in kaart gebracht aan de hand van klinische evaluatie, bepaling van de linker ventrikel functie met echocardiografie en non-invasieve ischemie detectie of beoordeling van de coronairanatomie. Ondanks de beperkte diagnostische waarde van het inspannings-ECG, heeft een fietstest wel prognostische waarde. Het optreden van ST-depressie met angineuze klachten bij lage belasting, kamerritmestoornissen of bloeddrukdaling bij inspanning en slechte belastbaarheid zijn allen geassocieerd met een hoog risico op cardiale sterfte. Dit geldt ook voor patiënten met typische angina en een verminderde linker kamer functie ten gevolge van coronairlijden. Bij dergelijke patiënten heeft non-invasieve beeldvorming weinig toegevoegde waarde en wordt meestal direct overgaan tot invasieve diagnostiek.
De behandeling van coronairlijden bestaat uit leefstijlaanpassing, medicamenteuze therapie en coronaire interventie (dotterbehandeling of bypass-operatie).1 In het algemeen kan worden gesteld dat patiënten met een hoog risico het meest gebaat zijn bij invasieve diagnostiek (coronairangiografie) en interventie.

Conclusie

De moderne diagnostische benadering van patiënten met pijn op de borst verloopt volgens een 6-stappen plan. Voor de initiële diagnostiek van obstructief coronairlijden wordt hierbij een anatomisch (CCTA) of functioneel (stress MRI, SPECT, PET of stress-echocardiografie) non-invasief beeldvormend onderzoek aanbevolen. De CCTA is het meest geschikt om coronairlijden uit te sluiten bij patiënten met een lage voorafkans, terwijl de functionele testen worden aanbevolen bij patiënten met een hoger risico. Gezien de aanwezige expertise en toegankelijkheid in de setting van een zelfstandig behandelcentrum wordt hiervoor bij HartKliniek veel gebruik gemaakt van (contrast) dobutamine stress echocardiografie.
Gezien de laagdrempelige toegankelijkheid en lage kosten kan een inspannings-ECG (fietstest) nog steeds worden overwogen voor de diagnostiek van coronairlijden. Hierbij moet de kans op een fout-positieve of fout-negatieve test echter wel in ogenschouw genomen worden. Bij patiënten met een beperkte voorafkans op obstructief coronairlijden kan een normale fietstest de klinische waarschijnlijkheid verder verlagen, waardoor een aanvullende diagnostische test niet meer noodzakelijk is. Daarnaast kan een inspanningstest belangrijke additionele klinische en prognostische informatie opleveren, die mede bepalend kan zijn in de keuze voor vroegtijdige invasieve diagnostiek of een meer afwachtend medicamenteus beleid.
Ook in het nieuwe decennium heeft de fietstest dus nog steeds een plaats in de diagnostiek bij patiënten met pijn op de borst. De waarde van de test betreft echter niet zozeer het aantonen of uitsluiten van obstructief coronairlijden, maar vooral risicostratificatie bij patiënten met een laag of juist hoog cardiaal risico.

Dr. Peter Kievit, Cardioloog HartKliniek

Heeft u nog inhoudelijke vragen aangaande het onderwerp van deze nieuwsbrief? Stuurt u dan gerust een email naar Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken..

Referenties:

  1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, Prescott E, Storey RF, Deaton C, Cuisset T, Agewall S, Dickstein K, Edvardsen T, Escaned J, Gersh BJ, Svitil P, Gilard M, Hasdai D, Hatala R, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S, Bax JJ; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2019 Aug 31. pii: ehz425. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. [Epub ahead of print].
  2. Montalescot G et al. 2013 ESC guidelines for the management of stable coronary artery disease: the task force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949-3003.
  3. Juarez-Orozco LE, Saraste A, Capodanno D, Prescott E, Ballo H, Bax JJ, Wijns W, Knuuti J. Impact of a decreasing pre-test probability on the performance of diagnostic tests for coronary artery disease. Eur Heart J 2019; doi: 10.1093/ehjci/jez054.
  4. SCOT-HEART investigators, Newby DE, Adamson PD, Berry C, Boon NA, Dweck MR, Flather M, Forbes J, Hunter A, Lewis S, MacLean S, Mills NL, Norrie J, Roditi G, Shah ASV, Timmis AD, van Beek EJR, Williams MC. Coronary CT angiography and 5-year risk of myocardial infarction. N Eng J Med 2018;379:924-933.